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今回の臨床研究は、いくつかの条件にあてはまる場合のみ参加が可能です。
お問い合わせの際には、以下の内容に正直にお答え下さいますようお願い致します。
悪性黒色腫患者を対象としたインターロイキン12発現型遺伝子組換え単純ヘルペスウイルス1型の第I/II相臨床試験
設問
(全て回答必須)
ご回答
1:悪性黒色腫(メラノーマ)と診断されていますか?
はい
いいえ
2:悪性黒色腫の腫瘍は現在、皮膚・皮下または皮膚から触れるリンパ節にありますか?
はい
いいえ
3:画像検査や診察で、再発している、もしくは転移がみつかったと医師に言われていますか?
はい
いいえ
4:手術ですべてを取り切れないと医師に言われていますか?
はい
いいえ
5:悪性黒色腫に対して,これまで化学療法や免疫療法による治療を受けましたか(継続中も含む)?
はい
いいえ
6:脳あるいは脊髄に悪性黒色腫の腫瘍はありますか?
はい
いいえ
7:悪性黒色腫以外のがんに対し治療を受けたことがありますか?
はい
いいえ
8:悪性黒色腫以外のがんに現在罹患していますか?
はい
いいえ
9:現在の年齢は20才以上ですか?
はい
いいえ
10:ほぼ介助なく日常生活が可能ですか?
はい
いいえ
11:治療を希望する施設をお選びください。
①信州大学医学部附属病院 ②東京大学医科学研究所附属病院
①
②
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【携帯電話メールアドレスの場合】
事務局からは電話あるいはメールにてご連絡させていただきますので、必ず<@umin.ac.jp>からのメールを受信できるように設定下さい。
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ご記入者の患者との関係
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患者氏名
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電話番号
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備考
現在までの悪性黒色腫に対して受けた治療、経過、現在の患者さまの様子などをわかる範囲で簡単にご記入ください。
主治医からの問い合わせの場合は、主治医のおなまえと連絡先をこちらにご記入下さい。
入力内容の確認
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