医療ニーズのご相談

下記項目をご入力の上、「上記の内容で確認する」のボタンを押してください。
※「必須」のある項目は、必ずご入力ください。
※現段階では、機密情報は含まない内容・情報でお願いいたします。
※このフォームより寄せられた個人情報は、その他の目的で使用することはありません。つきましては「個人情報保護方針」をご覧ください。

  • 必要事項入力
  • 入力内容確認
  • 送信完了
お名前 [必須]
所属医療機関 [必須]
部門・診療科 [必須]
職名 [必須] (例:医師・看護師)
メールアドレス [必須] (半角英数字)
メールアドレス再入力 [必須] (半角英数字)
電話番号 (連絡を希望される場合は、ご記入ください)
ご相談内容 [必須]
参考URL

スマートフォン・タブレットから入力
スマートフォン・タブレットからも入力できます。
左記の2次元バーコードをよみとってください。

お電話・FAXからも医療ニーズのご相談を受け付けています

お電話・FAXでのご相談の際は、下記の番号へお問い合わせください。

0263-37-3421
0263-37-3425
学術研究・産学官連携推進機構 URA室
長野県松本市旭3-1-1
信州地域技術メディカル展開センター 1階
【受付時間 9:00 〜 18:00(土・日・祝日を除く)】