○信州大学医学部附属病院諸料金規程
(平成16年4月1日信州大学規程第100号)
改正
平成16年4月14日平成16年度規程第1号
平成16年5月19日平成16年度規程第2号
平成16年8月6日平成16年度規程第6号
平成16年11月18日平成16年度規程第13号
平成16年12月16日平成16年度規程第20号
平成17年4月7日平成17年度規程第2号
平成17年5月12日平成17年度規程第9号
平成18年3月30日平成17年度規程第86号
平成18年10月10日平成18年度規程第23号
平成19年4月6日平成19年度規程第1号
平成20年3月31日平成19年度規程第95号
平成20年8月7日平成20年度規程第25号
平成20年9月4日平成20年度規程第26号
平成20年10月2日平成20年度規程第32号
平成20年11月6日平成20年度規程第36号
平成20年12月26日平成20年度規程第40号
平成21年3月19日平成20年度規程第83号
平成21年4月3日平成21年度規程第1号
平成21年5月15日平成21年度規程第4号
平成21年6月8日平成21年度規程第5号
平成21年11月5日平成21年度規程第31号
平成21年12月3日平成21年度規程第40号
平成22年1月7日平成21年度規程第42号
平成22年3月4日平成21年度規程第55号
平成22年4月8日平成22年度規程第2号
平成22年5月14日平成22年度規程第7号
平成22年8月5日平成22年度規程第25号
平成22年9月2日平成22年度規程第28号
平成22年10月8日平成22年度規程第39号
平成22年11月11日平成22年度規程第40号
平成23年1月6日平成22年度規程第47号
平成23年4月7日平成23年度規程第1号
平成23年6月2日平成23年度規程第6号
平成23年10月6日平成23年度規程第14号
平成24年4月5日平成24年度規程第1号
平成24年5月7日平成24年度規程第3号
平成24年9月6日平成24年度規程第19号
平成24年10月4日平成24年度規程第23号）
平成24年11月8日平成24年度規程第24号
平成24年12月6日平成24年度規程第27号
平成25年6月6日平成25年度規程第4号
平成25年9月5日平成25年度規程第14号
平成26年3月28日平成25年度規程第75号
平成26年9月4日平成26年度規程第13号
平成26年11月6日平成26年度規程第40号
平成27年2月5日平成26年度規程第54号
平成27年4月1日平成27年度規程第1号
平成27年5月8日平成27年度規程第5号
平成27年7月1日平成27年度規程第21号
平成27年9月3日平成27年度規程第31号
平成27年10月8日平成27年度規程第39号
平成27年11月5日平成27年度規程第42号
平成28年2月4日平成27年度規程第47号
平成28年3月3日平成27年度規程第48号
平成28年4月7日平成28年度規程第1号
平成28年5月11日平成28年度規程第2号
平成28年6月2日平成28年度規程第6号
平成28年8月4日平成28年度規程第15号
平成28年9月8日平成28年度規程第17号
平成28年11月4日平成28年度規程第33号
平成29年4月6日平成29年度規程第1号
平成29年5月10日平成29年度規程第6号
平成29年6月8日平成29年度規程第9号
平成29年10月5日平成29年度規程第38号
平成29年11月2日平成29年度規程第64号
平成30年3月8日平成29年度規程第104号
平成30年4月5日平成30年度規程第1号
平成30年5月7日平成30年度規程第7号
平成30年8月2日平成30年度規程第33号
平成30年10月4日平成30年度規程第35号
平成30年12月6日平成30年度規程第42号
平成31年3月7日平成30年度規程第79号
令和元年8月8日令和元年度規程第59号
令和元年9月5日令和元年度規程第87号
令和元年10月3日令和元年度規程第112号
令和元年11月7日令和元年度規程第124号
令和2年3月5日令和元年度規程第171号
令和2年4月10日令和2年度規程第1号
令和2年5月15日令和2年度規程第3号
令和2年7月2日令和2年度規程第18号
令和2年8月6日令和2年度規程第28号
令和2年9月4日令和2年度規程第30号
令和2年11月6日令和2年度規程第45号
令和2年12月3日令和2年度規程第59号
令和3年1月7日令和2年度規程第81号
令和3年2月4日令和2年度規程第105号
令和3年3月4日令和2年度規程第123号
令和3年5月14日令和3年度規程第5号
令和3年7月13日令和3年度規程第32号
令和3年8月5日令和3年度規程第36号
令和3年9月2日令和3年度規程第38号
令和3年10月8日令和3年度規程第74号
令和4年1月6日令和3年度規程第88号
令和4年2月3日令和3年度規程第97号
令和4年5月15日令和4年度規程第9号
令和4年6月2日令和4年度規程第16号
令和4年7月7日令和4年度規程第20号
令和4年8月4日令和4年度規程第24号
令和4年9月9日令和4年度規程第34号
令和4年10月7日令和4年度規程第55号
令和5年3月1日令和4年度規程第132号
令和5年8月2日令和5年度規程第28号
令和5年9月20日令和5年度規程第44号
令和5年12月6日令和5年度規程第46号
令和6年1月11日令和5年度規程第67号
令和6年3月7日令和5年度規程第94号
令和6年4月3日令和6年度規程第1号
令和6年6月5日令和6年度規程第50号
令和6年7月3日令和6年度規程第60号
令和6年10月2日令和6年度規程第129号
令和6年10月6日令和6年度規程第135号
令和6年12月5日令和6年度規程第161号
令和7年2月19日令和6年度規程第193号
令和7年3月5日令和6年度規程第198号
令和7年4月16日令和7年度規程第3号
令和7年6月10日令和7年度規程第13号
令和7年7月10日令和7年度規程第45号
令和7年8月6日令和7年度規程第65号
令和7年9月8日令和7年度規程第66号
令和7年10月2日令和7年度規程第79号
(趣旨)
(診療等の料金)
第2条　本院で徴収する診療等の料金は，次の各号に掲げるもののほか，厚生労働省告示「診療報酬の算定方法」の別表第1医科診療報酬点数表，別表第2歯科診療報酬点数表及び厚生労働省告示「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法」の別表に定める点数（以下「診療点数」という。）に10円を乗じて得た額並びに厚生労働省告示「入院時食事療養費に係る食事療養及び入院時生活療養費に係る生活療養の費用の額の算定に関する基準」の別表により算定した額（以下「入院時食事療養費等の額」という。）並びに厚生労働省告示「保険外併用診療費に係る療養についての費用の額の算定方法」により算定した額（以下「保険外併用療養費の額」という。）の合計額(ただし，消費税法(昭和63年法律第108号)の規定により消費税が課される診療等の料金については，その額に100分の110を乗じて得た額)とする。
有料室ｸﾞﾗﾝA　　普通室の料金1日につき50,600円(46,000円)を加算する。
有料室ｸﾞﾗﾝB　　普通室の料金1日につき27,500円(25,000円)を加算する。
有料室SS　普通室の料金1日につき27,500円(25,000円)を加算する。
有料室S　普通室の料金1日につき17,600円(16,000円)を加算する。
有料室A　普通室の料金1日につき13,200円(12,000円)を加算する。
有料室B　普通室の料金1日につき11,000円(10,000円)を加算する。
有料室C　普通室の料金1日につき1,100円(1,000円)を加算する。
　消費税法で非課税とされる医師，助産師その他医療に関する施設の開設者による助産に係る資産の譲渡等(以下「助産に係る資産の譲渡等」という。)に該当する場合については括弧内の料金とする。
区分分べん終了時刻1児の場合1児を超える場合
料金料金
診療時間内平日の午前8時30分から午後5時までの間290,000円166,000円
診療時間外午後5時(休日等にあっては午前6時)から午後10時までの間及び午前6時から午前8時30分までの間326,000円183,000円
深夜午後10時から午前6時までの間362,000円201,000円
備考
1　この表に規定する「平日」とは，休日等以外の日をいい，「休日等」とは，日曜日，土曜日，国民の祝日に関する法律(昭和23年法律第178号)に規定する休日及び年末年始の期間(12月29日から12月31日まで及び1月2日から1月3日までの期間をいう。)の日をいう。
2　1児を超える場合は，1児の場合の額に1児を増すごとに1児を超える場合の額を加算する。
(有料室使用料の取扱い)
(徴収方法)
(雑則)
附　則
附　則(平成16年4月14日平成16年度規程第1号)
附　則(平成16年5月19日平成16年度規程第2号)
附　則(平成16年8月6日平成16年度規程第6号)
附　則(平成16年11月18日平成16年度規程第13号)
附　則(平成16年12月16日平成16年度規程第20号)
附　則(平成17年4月7日平成17年度規程第2号)
附　則(平成17年5月12日平成17年度規程第9号)
附　則(平成18年3月30日平成17年度規程第86号)
附　則(平成18年10月10日平成18年度規程第23号)
附　則(平成19年4月6日平成19年度規程第1号)
附　則(平成20年3月31日平成19年度規程第95号)
附　則(平成20年8月7日平成20年度規程第25号)
附　則(平成20年9月4日平成20年度規程第26号)
附　則(平成20年10月2日平成20年度規程第32号)
附　則(平成20年11月6日平成20年度規程第36号)
附　則(平成20年12月26日平成20年度規程第40号)
附　則(平成21年3月19日平成20年度規程第83号)
附　則(平成21年4月3日平成21年度規程第1号)
附　則(平成21年5月15日平成21年度規程第4号)
附　則(平成21年6月8日平成21年度規程第5号)
附　則(平成21年11月5日平成21年度規程第31号)
附　則(平成21年12月3日平成21年度規程第40号)
附　則(平成22年1月7日平成21年度規程第42号)
附　則(平成22年3月4日平成21年度規程第55号)
附　則(平成22年4月8日平成22年度規程第2号)
附　則(平成22年5月14日平成22年度規程第7号)
附　則(平成22年8月5日平成22年度規程第25号)
附　則(平成22年9月2日平成22年度規程第28号)
附　則(平成22年10月8日平成22年度規程第39号)
附　則(平成22年11月11日平成22年度規程第40号)
附　則(平成23年1月6日平成22年度規程第47号)
附　則(平成23年4月7日平成23年度規程第1号)
附　則(平成23年6月2日平成23年度規程第6号)
附　則(平成23年10月6日平成23年度規程第14号)
附　則(平成24年4月5日平成24年度規程第1号)
附　則(平成24年5月7日平成24年度規程第3号)
附　則(平成24年9月6日平成24年度規程第19号)
附　則(平成24年10月4日平成24年度規程第23号）)
附　則(平成24年11月8日平成24年度規程第24号)
附　則(平成24年12月6日平成24年度規程第27号)
附　則(平成25年6月6日平成25年度規程第4号)
附　則(平成25年9月5日平成25年度規程第14号)
附　則(平成26年3月28日平成25年度規程第75号)
附　則(平成26年9月4日平成26年度規程第13号)
附　則(平成26年11月6日平成26年度規程第40号)
附　則(平成27年2月5日平成26年度規程第54号)
附　則(平成27年4月1日平成27年度規程第1号)
附　則(平成27年5月8日平成27年度規程第5号)
附　則(平成27年7月1日平成27年度規程第21号)
附　則(平成27年9月3日平成27年度規程第31号)
附　則(平成27年10月8日平成27年度規程第39号)
附　則(平成27年11月5日平成27年度規程第42号)
附　則(平成28年2月4日平成27年度規程第47号)
附　則(平成28年3月3日平成27年度規程第48号)
附　則(平成28年4月7日平成28年度規程第1号)
附　則(平成28年5月11日平成28年度規程第2号)
附　則(平成28年6月2日平成28年度規程第6号)
附　則(平成28年8月4日平成28年度規程第15号)
附　則(平成28年9月8日平成28年度規程第17号)
附　則(平成28年11月4日平成28年度規程第33号)
附　則(平成29年4月6日平成29年度規程第1号)
附　則(平成29年5月10日平成29年度規程第6号)
附　則(平成29年6月8日平成29年度規程第9号)
附　則(平成29年10月5日平成29年度規程第38号)
附　則(平成29年11月2日平成29年度規程第64号)
附　則(平成30年3月8日平成29年度規程第104号)
附　則(平成30年4月5日平成30年度規程第1号)
附　則(平成30年5月7日平成30年度規程第7号)
附　則(平成30年8月2日平成30年度規程第33号)
附　則(平成30年10月4日平成30年度規程第35号)
附　則(平成30年12月6日平成30年度規程第42号)
附　則(平成31年3月7日平成30年度規程第79号)
附　則(令和元年8月8日令和元年度規程第59号)
附　則(令和元年9月5日令和元年度規程第87号)
附　則(令和元年10月3日令和元年度規程第112号)
附　則(令和元年11月7日令和元年度規程第124号)
附　則(令和2年3月5日令和元年度規程第171号)
附　則(令和2年4月10日令和2年度規程第1号)
附　則(令和2年5月15日令和2年度規程第3号)
附　則(令和2年7月2日令和2年度規程第18号)
附　則(令和2年8月6日令和2年度規程第28号)
附　則(令和2年9月4日令和2年度規程第30号)
附　則(令和2年11月6日令和2年度規程第45号)
附　則(令和2年12月3日令和2年度規程第59号)
附　則(令和3年1月7日令和2年度規程第81号)
附　則(令和3年2月4日令和2年度規程第105号)
附　則(令和3年3月4日令和2年度規程第123号)
附　則(令和3年5月14日令和3年度規程第5号)
附　則(令和3年7月13日令和3年度規程第32号)
附　則(令和3年8月5日令和3年度規程第36号)
附　則(令和3年9月2日令和3年度規程第38号)
附　則(令和3年10月8日令和3年度規程第74号)
附　則(令和4年1月6日令和3年度規程第88号)
附　則(令和4年2月3日令和3年度規程第97号)
附　則(令和4年5月15日令和4年度規程第9号)
附　則(令和4年6月2日令和4年度規程第16号)
附　則(令和4年7月7日令和4年度規程第20号)
附　則(令和4年8月4日令和4年度規程第24号)
附　則(令和4年9月9日令和4年度規程第34号)
附　則(令和4年10月7日令和4年度規程第55号)
附　則(令和5年3月1日令和4年度規程第132号)
附　則(令和5年8月2日令和5年度規程第28号)
附　則(令和5年9月20日令和5年度規程第44号)
附　則(令和5年12月6日令和5年度規程第46号)
附　則(令和6年1月11日令和5年度規程第67号)
附　則(令和6年3月7日令和5年度規程第94号)
附　則(令和6年4月3日令和6年度規程第1号)
附　則(令和6年6月5日令和6年度規程第50号)
附　則(令和6年7月3日令和6年度規程第60号)
附　則(令和6年10月2日令和6年度規程第129号)
附　則(令和6年10月6日令和6年度規程第135号)
附　則(令和6年12月5日令和6年度規程第161号)
附　則(令和7年2月19日令和6年度規程第193号)
附　則(令和7年3月5日令和6年度規程第198号)
附　則(令和7年4月16日令和7年度規程第3号)
附　則(令和7年6月10日令和7年度規程第13号)
附　則(令和7年7月10日令和7年度規程第45号)
附　則(令和7年8月6日令和7年度規程第65号)
附　則(令和7年9月8日令和7年度規程第66号)
追加されます
附　則(令和7年10月2日令和7年度規程第79号)
別表第1(第2条関係)
歯科領域の諸料金表
1　保険適用外の料金
区分金額
円
〔予防歯科〕
口腔衛生指導料4,040
刷掃指導料3,740
歯面塗布料2,640
　〃　(家庭管理)4,130
検査料
　口臭検査料(ガスセンサー，官能検査)830
　口臭ガスクロマト検査料5,020
う蝕のリスク診断I4,180
う蝕のリスク診断II8,990
機械的歯面清掃2,680
〔保存科〕
鋳造歯冠修復料(インレー，アンレー)
　白金加金
　大臼歯34,110
　前歯・小臼歯32,980
　金合金
　大臼歯33,480
　前歯・小臼歯32,560
　チタン(前歯・小臼歯，大臼歯)31,370
　ハイブリッドセラミックレジンインレー30,110
　ポーセレンインレー31,350
　隣接面加算料(1面)10,490
　咬頭被覆料12,250
診断料
　歯周疾患診断料9,960
　写真診断料5,580
　歯肉テスト料(ポケット浸出液定量)10,730
　歯槽骨テスト料(形態分岐部)9,090
　習癖テスト料(口呼吸，舌習癖)4,700
　う蝕の電気診断料3,670
処置料
　習慣矯正指導料4,905
　オーラルスクリーン料(装着料含む)28,750
　〃　監視料4,390
　ファルカプラスティー6,030
　トンネリング10,010
　歯根分割10,890
　漂白処置料6,500
　歯槽骨欠損修復料(燐酸カルシウム系)17,740
　口腔衛生相談指導料(歯周疾患)9,960
　病的移動歯の復位処置
　床装置によるもの33,470
　アップライトを主にしたもの44,290
　歯の挺出
　磁性アタッチメント応用法28,530
　ノンフィラー型接着性レジン応用法7,390
　歯根分割後の分離処置44,290
細菌検査
　ペリオチェック8,990
GTR法(選択加算)
　膜(吸収性膜を含む)29,150
　歯周組織誘導剤34,480
根管内細菌嫌気培養検査
　培養検査2,570
　＋感受性試験4,710
歯周病原性菌血清抗体価検査4,710
歯科ドック専門外来16,370
〔補綴科〕
支台築造料
　白金加金16,930
　金合金16,510
　金パラ銀合金15,250
　チタン14,740
全部鋳造冠料
　白金加金63,890
　金合金63,970
　チタン59,430
　金パラ　36,670
前装冠料
　(硬質)レジン前装冠
　白金加金70,820
　金合金69,980
　チタン66,450
　14k60,130
　金パラ57,770
　ハイブリッドセラミック冠(硬質)レジン前装冠料準用陶歯前装冠
　白金加金76,860
　金合金76,020
　陶材焼付冠79,450
　チタン72,230
　陶材焼付用チタン72,890
歯冠継続歯料
　レジン前装金属裏装
　白金加金74,200
　金合金73,370
　チタン70,110
　陶歯前装金属裏装
　白金加金77,020
　金合金76,190
　チタン72,670
　全部レジン冠
　白金加金74,550
　金合金73,700
　チタン70,250
　全部陶歯冠
　白金加金76,790
　金合金75,950
　チタン72,120
　全部被覆冠(オールセラミック冠を含む)
　オールハイブリッドセラミック77,110
　ジルコニア　90,200
橋体
　前歯部
　レジン前装金属裏装(ハイブリッドセラミック前装を含む)
　白金加金67,430
　金合金66,600
　チタン62,940
　14k67,730
　金パラ65,360
　陶歯前装金属裏装
　白金加金76,780
　金合金75,950
　陶材焼付用合金77,920
　チタン72,440
　陶材焼付用チタン72,580
　臼歯部
　金属
　白金加金62,540
　金合金61,700
　チタン57,940
　陶歯・陶材
　白金加金76,630
　金合金75,800
　陶材焼付用合金81,260
　チタン71,930
　陶材焼付用チタン75,210
　レジン前装金属裏装
　白金加金62,140
　金合金61,390
　チタン57,750
　14k60,960
　金パラ59,360
　前歯・臼歯部
　オールハイブリッドセラミックス68,020
仮義歯料
　全部床109,900
　9～14歯欠損床94,410
　1～8　〃79,210
アタッチメント・テレスコープ設計料(1装置)57,690
金属アレルギー検査料(1試料分)3,310
ろう着料(1か所)
　白金加金7,750
　金合金7,660
　陶材焼付用合金9,430
　アタッチメント10,920
根面キャップ料
　白金加金18,300
　金合金17,460
　チタン14,460
隙
　白金加金15,730
　金合金15,520
　チタン15,140
有床義歯料
金属床義歯(維持装置等を含む)
　12～14歯欠損床
　白金加金327,700
　金合金313,500
　特殊合金203,800
　チタン合金292,800
　9～11歯欠損床
　白金加金279,500
　金合金264,700
　特殊合金192,800
　チタン合金244,000
　5～8歯欠損床
　白金加金232,700
　金合金217,900
　特殊合金182,000
　チタン合金210,100
　1～4歯欠損床
　白金加金185,300
　金合金170,800
　特殊合金164,300
　チタン合金162,500
レジン床義歯(人工歯含むが，維持装置等は含まない)
　9～14歯欠損173,300
　1～8歯欠損137,900
特殊義歯料(維持装置等を含む)
　全部床182,700
　9～14歯欠損床147,300
　1～8　〃129,800
軟質裏装材によるリベース料32,740
軟質裏装義歯(レジン床)
　全部床194,900
　9～14歯欠損床156,400
　1～8　〃122,800
鋳造バー
　白金加金30,530
　金合金28,850
　特殊合金17,330
　チタン合金27,150
鉤
　鋳造鉤
　白金加金25,060
　金合金24,560
　特殊合金22,400
　チタン合金26,140
　屈曲鉤
　白金加金19,010
　特殊合金18,200
フック・スパー，スティー・レスト料
　鋳造フック・スパー，スティー・レスト
　白金加金16,450
　金合金16,030
　特殊合金14,220
　チタン合金16,060
　屈曲フック・スパー，スティー・レスト
　白金加金11,410
臼歯金属歯料
　白金加金20,310
　金合金19,890
　金パラ銀合金18,620
　チタン19,610
　特殊合金19,540
テレスコープクラウン
　白金加金92,630
　金パラ銀合金86,990
可撤式メタルオンレー
　白金加金99,460
　金合金86,420
　金パラ64,490
ミーリング装置(1歯分)
　支台歯89,120
　支台歯　バー・ダミー84,780
特殊義歯修理料20,660
マウスガード(マウスプロテクター)21,880
簡易型マウスガード5,320
睡眠時無呼吸症侯群治療用咬合床50,790
ラミネートベニア60,240
補綴前処置としての残根の挺出25,570
唾液分泌機能検査10,380
嚥下補助床62,250
下顎運動機能検査16,150
金属スプリント(接着性，可撤式を含む)
　白金加金236,900
　チタン216,300
　その他の合金161,200
磁性アタッチメント(根面キャップ料は別に算定)45,550
インプラント仮封冠(1歯分)10,940
インプラント関連補綴料
サージカルステント設計，作製料　22,000
人工歯，アタッチメント(アバットメントを含む)使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額
顎顔面補綴112,700
　義眼使用加算19,970
　特殊維持装置(インプラント)埋入加算歯科診療報酬点数表J109広範囲顎骨支持型装置埋入手術の所定点数に10円を乗じて得た額に，100分の110を乗じて得た額
〔口腔外科〕
根端充填料2,130
便宜抜去
　前歯1,690
　臼歯2,930
　難抜歯5,170
　埋伏歯11,230
　下顎完全埋伏智歯(骨性)12,360
　下顎水平埋伏智歯12,360
歯の移植術(歯根完成歯)20,170
歯の移植・再植に係る根管治療・管理及び予後判定21,530
上顎洞底挙上術
　上顎洞底挙上術(口腔内片側)66,670
　〃　(口腔内両側)96,880
　〃　(口腔外両側)179,100
歯槽骨造成術（単純）　10,190
歯槽骨造成術（複雑）　20,380
顎堤造成術　1/2顎未満　40,750
顎堤造成術　1/2顎以上　66,210
神経移動術　片側　132,500
神経移動術　両側　198,700
骨移植（口腔内）　22,000
骨移植（口腔外）　110,000
歯肉移植（１部位）　22,000
矯正用アンカーインプラント埋入術(A)54,650
　インプラント材使用加算
アンカープレート2枚目以上1枚当り20,220
　アンカースクリュウ4本目以上1本当り4,500
矯正用アンカーインプラント埋入術(B)37,010
発音嚥下補助装置用金属床159,800
発音嚥下補助装置の付加料26,420
発音嚥下補助装置調整料3,530
〔小児歯科〕
保隙料
　診断料7,540
　検査料9,110
　装置料
　単純可撤式(片)20,760
　複雑可撤式(片)26,580
　バンド・ループ13,240
　クラウン・ループ14,090
　クラウンループ(鋳造)
　金パラ銀合金43,330
　クラウン・ディスタル・シュー19,890
　クラウン・ディスタル・シュー(鋳造)
　金パラ銀合金53,240
　リンガルアーチ型20,620
　調整料
　単純2,230
　複雑5,330
　定期観察料10,310
小児定期観察料
　簡単な検査を含む4,830
　主に口腔内検査2,230
歯列誘導料
　診断料18,840
　検査料19,850
　装置料
　単純21,650
　複雑(1)28,150
　複雑(2)43,150
　保定17,580
　異所萌出誘導処置9,550
　調整料
　単純2,420
　複雑7,740
　経過観察料(複雑)6,110
　経過観察料(単純)1,080
　歯列誘導相談料4,720
　口腔衛生指導料
　小児刷掃指導料710
　母子口腔保健指導料2,360
〔歯科麻酔科〕
局所麻酔薬アレルギーテスト4,630
表面電極通電療法5,690
針治療3,670
針通電療法5,000
灸2,450
〔歯科放射線科〕
CT検査17,150
多層断層撮影6,950
顎関節撮影
　シュラー氏法(4画像)2,820
　眼窩関節法(2画像)1,820
MRI検査20,790
CT画像再構築処理12,730
診療情報の提供に係る料金
　頭部X線規格撮影：セファログラフィ(デジタル画像)4,600
　X線画像複製料(デジタル画像)2,140
　パノラマ撮影(デジタル画像)4,500
　頭部単純撮影(デジタル画像)4,600
〔矯正科〕
相談料4,720
基本検査料77,950
補足検査料80,300
特殊検査料
　形態検査
　コンピュータ解析検査4,780
　顔貌形態予測11,380
機能検査
　顎運動機能検査32,540
　生体振動解析12,420
　染色体検査24,150
　分染法加算4,500
　形態異常病因検査9,520
　セットアップモデル40,600
診断料30,600
基本施術料163,900
基本施術料(小数歯)57,550
装置料
　舌側弧線装置(片顎)37,440
　唇側弧線装置(片顎)32,530
　全帯環式矯正装置(片顎)88,140
　ダイレクトボンディング装置(片顎)
金属ブラケット88,200
　プラスチックブラケット89,300
　セラミックブラケット100,200
　NiTi使用加算(片顎1回限)7,890
　セクショナルアーチ(8歯以下)(片顎)48,570
　インダイレクトボンディング装置(片顎)105,700
　機能的顎矯正装置60,690
　〃　(拡大ネジ付)69,990
　床矯正装置(片顎)38,970
　拡大床矯正装置(片顎)45,280
　Wタイプ拡大装置48,880
　急速拡大装置50,330
　〃　(スケルトン型)50,100
　ヘッドギアー37,570
　チンキャップ30,710
　前方牽引装置
　マスクタイプ47,300
　ホルンタイプ49,660
　ホールディングアーチ32,580
　リップバンパー31,860
　タングクリブ(可撤・固定)42,260
　スライディングプレート28,910
　オーラルスクリーン21,860
　ダイナミックポジショナー63,320
　ヘッドギアー付ダイナミックポジショナー73,360
　可撤式保定装置(片顎)38,840
　固定式保定装置(片顎)29,690
　FSWリテーナ16,280
　リンガルブラケット248,100
　パラタルバー31,770
　咬合力検査10,700
　調節料5,930
　観察料3,770
　転医資料料17,450
　口腔衛生指導料5,570
　装置修理料(共通)各装置料の50％
　矯正用アンカースクリュー埋入術　1本あたり23,500
〔インプラント材植立料(共通)〕
相談料3,300
基本検査料9,020
　〃　(デジタル画像)10,090
顎骨精密検査・植立可否診断
　基本診療料690
　顎骨精密検査・植立可否診断(選択加算)
　紹介状作成3,260
　X線検査(大判4枚)16,390
　〃　(パントモ1枚)5,360
ステント作成・調整料
　1～6歯11,060
　7～10歯13,300
　11歯以上18,920
　診断用ぺアリングを加えた場合(加算)
　1～6歯3,060
　7～10歯5,100
　11歯以上7,140
　診断用ワックスアップ
　1歯6,240
　1歯増す毎に4,170
　(矯正を伴う)セットアップモデル
　1～6歯6,560
　7～10歯8,810
　11歯以上10,500
　直接顎骨診査料(測定用釘打ち込み)22,000
　機能訓練用・診査用義歯作成78,340
全身精密検査・診断
　基本診療料690
　全身精密検査・診断(選択加算)
　心電図1,690
　血液検査13,040
　紹介状作成3,260
インプラント材植立(一次手術)
　基本診療料690
インプラント材植立料（一次手術）1本目（1切開につき）　176,000
インプラント材植立（一次手術）2本目以降（1本につき）　132,000
口腔内洗浄料690
口腔外科後処理料690
一次手術後観察料690
インプラント材植立(二次手術)
　インプラント材植立料(二次手術)（1歯あたり）44,000
　口腔内診断料690
　定期観察料1,700
アバットメント　55,000
材料
　セーフスクレイパー　1個　8,440
　サイトランスグラニュール　0.5G　14,650
　GCメンブレン　1枚　13,820
　チタンマイクロメッシュ　60mm×120mm　1枚　39,930
　テルダーミス　5cm×5cm　1枚　14,110
　テルダーミス　2.5ｃｍ×2.5ｃｍ　1枚　3,480
　STマイクロプレート　47.3mm×33.6mm　1枚　38,600
　STマイクロプレートシステム　スクリュー　1個　4,530
　セルフドリリングスクリュー　1個　3,900
　テルプラグ　1個　1,590
　シムプラント　パイロットガイド　1歯　38,420
　　1歯増す毎に　6,590
　シムプラント　ユニバーサルガイド　1歯　51,590
　　1歯増す毎に　6,590
　骨補填材ボナーク（ディスクタイプ）　1枚2,270
　骨補填材ボナーク（ロッドタイプ）　1本14,710
【加算項目】
　(診療行為の都度徴収)
　デジタル撮影加算(1枚当り)690
　パノラマ撮影加算(1枚当り)5,360
　スタディーモデル(複雑)採得加算570
　アタッチメント(アバットメントを含む)使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額
2　差額徴収の対象となる料金
区分差額徴収額
(保存科，補綴科，小児歯科領域)　使用材料の購入価格から診療報酬の算定方法別表第2歯科診療報酬点数表の第2章第12部第3節に定める使用材料料の点数に10円を乗じて得た額を控除した額に100分の110を乗じて得た額
鋳造歯冠修復料
　白金加金又は金合金
　前歯
歯冠継続歯料
　白金加金又は金合金
　前歯
3　保険外併用療養費に係る金属床総義歯の料金
1床あたりの価格徴収額
白金加金(上顎・下顎)　410,900円　左記に定める1床当りの価格から保険外併用療養費を控除した金額に100分の110を乗じて得た額
金合金(上顎・下顎)　386,900円
特殊合金(上顎・下顎)　188,600円
チタン合金(上顎・下顎)　287,800円
4　保険外併用療養費に係る齲蝕に罹患している患者の指導管理に関する料金
区分徴収額
フッ化物局所応用(1口腔1回につき)2,100円　左記に定める価格に100分の110を乗じて得た額
別表第2(第2条関係)
遺伝学的検査の料金表
区分病名項目名金額(円)
家族性腫瘍乳がん・卵巣がん症候群関連HBOC　スクリーニング199,650
クイックHBOC292,900
BRCA　MLPA39,930
乳がん遺伝子パネル399,300
高/中ハイリスク乳がん遺伝子パネル319,500
婦人科系がん遺伝子パネル319,500
乳がん及び婦人科系がん遺伝子パネル399,300
BRCA1/2 フルシークエンシング＋MLPA127,800
BRCA1 家系内変異解析39,930
BRCA2 家系内変異解析39,930
BRCA1/2 欠失・重複解析（MLPA）53,240
家族性大腸腺腫症関連APCスクリーニング106,480
APC　MLPA39,930
Cowden病，若年性ポリポーシスPTENスクリーニング106,500
PTEN MLPA39,930
リンチ症候群関連MMRスクリーニング146,410
MSH6フルシークエンシング79,860
MLH1フルシークエンシング79,860
MSH2フルシークエンシング79,860
MLH1/MSH2 MLPA39,930
追加MLH1/MSH2MLPA26,620
PMS2フルシークエンシング79,860
VonHippel-Lindau病VHL遺伝子53,240
多発性内分泌腫瘍症2型関連MEN2スクリーニング53,240
クイックMEN2スクリーニング87,720
多発性内分泌腫瘍症1型関連MEN1スクリーニング106,480
クイックMEN1スクリーニング159,800
MEN1　MLPA39,930
Li-Fraumeni症候群TP53スクリーニング106,500
TP53 MLPA39,930
その他遺伝性がんパネル（27 遺伝子）439,300
遺伝性がんパネル（27 遺伝子からBRCA1/2 を除く）399,300
高リスク大腸がん遺伝子パネル319,500
大腸がん遺伝子パネル399,300
内分泌腫瘍遺伝子パネル319,500
脳/CNS/PNS 遺伝子パネル399,300
膵臓がん遺伝子パネル319,500
腎細胞がん遺伝子パネル399,300
MutSeq 家系内変異解析（病的変異が1 つのもの）39,930
MutSeq 家系内変異解析（病的変異が2 つのもの）59,900
MutSeq 家系内変異解析（病的変異が3 つのもの）79,860
シングルサイト　1サイト（FALCO）39,930
シングルサイト　2サイト（FALCO）59,900
シングルサイト　3サイト（FALCO）79,860
がん関連シングルサイト解析1箇所（かずさDNA）13,400
がん関連シングルサイト解析2箇所（かずさDNA）17,400
がん関連シングルサイト解析3箇所（かずさDNA）21,300
がん関連シングルサイト解析4箇所（かずさDNA）25,300
がん関連シングルサイト解析5箇所（かずさDNA）29,300
Specific Site Analysis（Other）　66,550
遺伝性小児疾患Prader-Willi症候群， Angelman症候群
メチレーションPCRSNRPN26,620
その他遺伝性疾患無精子症・乏精子症Y染色体微小欠失分析37,940
遺伝性副甲状腺機能亢進症遺伝性副甲状腺機能亢進症遺伝子検査59,900
大理石病大理石病遺伝子検査59,900
遺伝性ヘモクロマトーシス遺伝性ヘモクロマトーシス遺伝子検査46,600
腎性低尿酸血症腎性低尿酸血症遺伝子検査46,600
ケラチン症性魚鱗癬ケラチン症性魚鱗癬遺伝子検査46,590
内分泌異常症成長障害遺伝子検査59,900
その他sanger法による単一エクソン解析（１箇所）19,970
sanger法による単一エクソン解析（２箇所）34,610
sanger法による単一エクソン解析（３箇所）49,250
sanger法による単一エクソン解析（４箇所）63,890
sanger法による単一エクソン解析（５箇所）78,530
血清検査母体血清マーカー検査15,710
MPLA検査各種MPLA検査※39,930
羊水遺伝学的検査羊水染色体検査(G－band)66,550
羊水染色体検査(G－band＋FISH)99,830
特殊羊水遺伝学的検査臨床検査会社の提示価格(定価)に100分の110を乗じた額
SNPマイクロアレイ(流死産絨毛)126,500
出生前遺伝学的検査母体血を用いた出生前遺伝学的検査（NIPT）93,620