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○信州大学医学部附属病院諸料金規程
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改正
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平成16年4月14日平成16年度規程第1号
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平成16年5月19日平成16年度規程第2号
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平成16年8月6日平成16年度規程第6号
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平成16年11月18日平成16年度規程第13号
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平成16年12月16日平成16年度規程第20号
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平成17年4月7日平成17年度規程第2号
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平成17年5月12日平成17年度規程第9号
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平成18年3月30日平成17年度規程第86号
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平成18年10月10日平成18年度規程第23号
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平成19年4月6日平成19年度規程第1号
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平成20年3月31日平成19年度規程第95号
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平成20年8月7日平成20年度規程第25号
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平成20年9月4日平成20年度規程第26号
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平成20年10月2日平成20年度規程第32号
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平成20年11月6日平成20年度規程第36号
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平成20年12月26日平成20年度規程第40号
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平成21年3月19日平成20年度規程第83号
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平成21年4月3日平成21年度規程第1号
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平成21年5月15日平成21年度規程第4号
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平成21年6月8日平成21年度規程第5号
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平成21年11月5日平成21年度規程第31号
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平成21年12月3日平成21年度規程第40号
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平成22年1月7日平成21年度規程第42号
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平成22年3月4日平成21年度規程第55号
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平成22年4月8日平成22年度規程第2号
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平成22年5月14日平成22年度規程第7号
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平成22年8月5日平成22年度規程第25号
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平成22年9月2日平成22年度規程第28号
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平成22年10月8日平成22年度規程第39号
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平成22年11月11日平成22年度規程第40号
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平成23年1月6日平成22年度規程第47号
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平成23年4月7日平成23年度規程第1号
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平成23年6月2日平成23年度規程第6号
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平成23年10月6日平成23年度規程第14号
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平成24年4月5日平成24年度規程第1号
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平成24年5月7日平成24年度規程第3号
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平成24年9月6日平成24年度規程第19号
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平成24年10月4日平成24年度規程第23号）
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平成24年11月8日平成24年度規程第24号
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平成24年12月6日平成24年度規程第27号
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平成25年6月6日平成25年度規程第4号
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平成25年9月5日平成25年度規程第14号
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平成26年3月28日平成25年度規程第75号
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平成26年9月4日平成26年度規程第13号
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平成26年11月6日平成26年度規程第40号
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平成27年2月5日平成26年度規程第54号
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平成27年4月1日平成27年度規程第1号
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平成27年5月8日平成27年度規程第5号
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平成27年7月1日平成27年度規程第21号
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平成27年9月3日平成27年度規程第31号
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平成27年10月8日平成27年度規程第39号
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平成27年11月5日平成27年度規程第42号
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平成28年2月4日平成27年度規程第47号
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平成28年3月3日平成27年度規程第48号
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平成28年4月7日平成28年度規程第1号
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平成28年5月11日平成28年度規程第2号
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平成28年6月2日平成28年度規程第6号
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平成28年8月4日平成28年度規程第15号
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平成28年9月8日平成28年度規程第17号
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平成28年11月4日平成28年度規程第33号
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平成29年4月6日平成29年度規程第1号
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平成29年5月10日平成29年度規程第6号
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平成29年6月8日平成29年度規程第9号
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平成29年10月5日平成29年度規程第38号
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平成29年11月2日平成29年度規程第64号
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平成30年3月8日平成29年度規程第104号
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平成30年4月5日平成30年度規程第1号
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平成30年5月7日平成30年度規程第7号
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平成30年8月2日平成30年度規程第33号
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平成30年10月4日平成30年度規程第35号
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平成30年12月6日平成30年度規程第42号
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平成31年3月7日平成30年度規程第79号
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令和元年8月8日令和元年度規程第59号
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令和元年9月5日令和元年度規程第87号
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令和元年10月3日令和元年度規程第112号
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令和元年11月7日令和元年度規程第124号
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令和2年3月5日令和元年度規程第171号
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令和2年4月10日令和2年度規程第1号
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令和2年5月15日令和2年度規程第3号
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令和2年7月2日令和2年度規程第18号
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令和2年8月6日令和2年度規程第28号
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令和2年9月4日令和2年度規程第30号
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令和2年11月6日令和2年度規程第45号
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令和2年12月3日令和2年度規程第59号
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令和3年1月7日令和2年度規程第81号
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令和3年2月4日令和2年度規程第105号
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令和3年3月4日令和2年度規程第123号
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令和3年5月14日令和3年度規程第5号
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令和3年7月13日令和3年度規程第32号
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令和3年8月5日令和3年度規程第36号
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令和3年9月2日令和3年度規程第38号
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令和3年10月8日令和3年度規程第74号
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令和4年1月6日令和3年度規程第88号
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令和4年2月3日令和3年度規程第97号
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令和4年5月15日令和4年度規程第9号
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令和4年6月2日令和4年度規程第16号
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令和4年7月7日令和4年度規程第20号
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令和4年8月4日令和4年度規程第24号
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令和4年9月9日令和4年度規程第34号
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令和4年10月7日令和4年度規程第55号
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令和5年3月1日令和4年度規程第132号
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令和5年8月2日令和5年度規程第28号
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令和5年9月20日令和5年度規程第44号
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令和5年12月6日令和5年度規程第46号
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令和6年1月11日令和5年度規程第67号
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令和6年3月7日令和5年度規程第94号
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令和6年4月3日令和6年度規程第1号
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令和6年6月5日令和6年度規程第50号
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令和6年7月3日令和6年度規程第60号
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令和6年10月2日令和6年度規程第129号
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令和6年10月6日令和6年度規程第135号
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令和6年12月5日令和6年度規程第161号
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令和7年2月19日令和6年度規程第193号
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令和7年3月5日令和6年度規程第198号
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令和7年4月16日令和7年度規程第3号
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令和7年6月10日令和7年度規程第13号
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令和7年7月10日令和7年度規程第45号
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令和7年8月6日令和7年度規程第65号
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令和7年9月8日令和7年度規程第66号
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(趣旨)
(診療等の料金)
| 有料室ｸﾞﾗﾝA | 普通室の料金1日につき50,600円(46,000円)を加算する。 |
| 有料室ｸﾞﾗﾝB | 普通室の料金1日につき27,500円(25,000円)を加算する。 |
| 有料室SS | 普通室の料金1日につき27,500円(25,000円)を加算する。 |
| 有料室S | 普通室の料金1日につき17,600円(16,000円)を加算する。 |
| 有料室A | 普通室の料金1日につき13,200円(12,000円)を加算する。 |
| 有料室B | 普通室の料金1日につき11,000円(10,000円)を加算する。 |
| 有料室C | 普通室の料金1日につき1,100円(1,000円)を加算する。 |
| 消費税法で非課税とされる医師，助産師その他医療に関する施設の開設者による助産に係る資産の譲渡等(以下「助産に係る資産の譲渡等」という。)に該当する場合については括弧内の料金とする。 |
| 診療時間内 | 平日の午前8時30分から午後5時までの間 | 290,000円 | 166,000円 |
| 診療時間外 | 午後5時(休日等にあっては午前6時)から午後10時までの間及び午前6時から午前8時30分までの間 | 326,000円 | 183,000円 |
| 深夜 | 午後10時から午前6時までの間 | 362,000円 | 201,000円 |
| 備考 |
| 1 この表に規定する「平日」とは，休日等以外の日をいい，「休日等」とは，日曜日，土曜日，国民の祝日に関する法律(昭和23年法律第178号)に規定する休日及び年末年始の期間(12月29日から12月31日まで及び1月2日から1月3日までの期間をいう。)の日をいう。 |
| 2 1児を超える場合は，1児の場合の額に1児を増すごとに1児を超える場合の額を加算する。 |
(有料室使用料の取扱い)
(徴収方法)
(雑則)
別表第1(第2条関係)
| 円 |
| 〔予防歯科〕 | |
| 口腔衛生指導料 | 4,040 |
| 刷掃指導料 | 3,740 |
| 歯面塗布料 | 2,640 |
| 〃 (家庭管理) | 4,130 |
| 検査料 | |
| 口臭検査料(ガスセンサー，官能検査) | 830 |
| 口臭ガスクロマト検査料 | 5,020 |
| う蝕のリスク診断I | 4,180 |
| う蝕のリスク診断II | 8,990 |
| 機械的歯面清掃 | 2,680 |
| 〔保存科〕 | |
| 鋳造歯冠修復料(インレー，アンレー) | |
| 白金加金 | |
| 大臼歯 | 34,110 |
| 前歯・小臼歯 | 32,980 |
| 金合金 | |
| 大臼歯 | 33,480 |
| 前歯・小臼歯 | 32,560 |
| チタン(前歯・小臼歯，大臼歯) | 31,370 |
| ハイブリッドセラミックレジンインレー | 30,110 |
| ポーセレンインレー | 31,350 |
| 隣接面加算料(1面) | 10,490 |
| 咬頭被覆料 | 12,250 |
| 診断料 | |
| 歯周疾患診断料 | 9,960 |
| 写真診断料 | 5,580 |
| 歯肉テスト料(ポケット浸出液定量) | 10,730 |
| 歯槽骨テスト料(形態分岐部) | 9,090 |
| 習癖テスト料(口呼吸，舌習癖) | 4,700 |
| う蝕の電気診断料 | 3,670 |
| 処置料 | |
| 習慣矯正指導料 | 4,905 |
| オーラルスクリーン料(装着料含む) | 28,750 |
| 〃 監視料 | 4,390 |
| ファルカプラスティー | 6,030 |
| トンネリング | 10,010 |
| 歯根分割 | 10,890 |
| 漂白処置料 | 6,500 |
| 歯槽骨欠損修復料(燐酸カルシウム系) | 17,740 |
| 口腔衛生相談指導料(歯周疾患) | 9,960 |
| 病的移動歯の復位処置 | |
| 床装置によるもの | 33,470 |
| アップライトを主にしたもの | 44,290 |
| 歯の挺出 | |
| 磁性アタッチメント応用法 | 28,530 |
| ノンフィラー型接着性レジン応用法 | 7,390 |
| 歯根分割後の分離処置 | 44,290 |
| 細菌検査 | |
| ペリオチェック | 8,990 |
| GTR法(選択加算) | |
| 膜(吸収性膜を含む) | 29,150 |
| 歯周組織誘導剤 | 34,480 |
| 根管内細菌嫌気培養検査 | |
| 培養検査 | 2,570 |
| ＋感受性試験 | 4,710 |
| 歯周病原性菌血清抗体価検査 | 4,710 |
| 歯科ドック専門外来 | 16,370 |
| 〔補綴科〕 | |
| 支台築造料 | |
| 白金加金 | 16,930 |
| 金合金 | 16,510 |
| 金パラ銀合金 | 15,250 |
| チタン | 14,740 |
| 全部鋳造冠料 | |
| 白金加金 | 63,890 |
| 金合金 | 63,970 |
| チタン | 59,430 |
| 金パラ | 36,670 |
| 前装冠料 | |
| (硬質)レジン前装冠 | |
| 白金加金 | 70,820 |
| 金合金 | 69,980 |
| チタン | 66,450 |
| 14k | 60,130 |
| 金パラ | 57,770 |
| ハイブリッドセラミック冠(硬質)レジン前装冠料準用陶歯前装冠 | |
| 白金加金 | 76,860 |
| 金合金 | 76,020 |
| 陶材焼付冠 | 79,450 |
| チタン | 72,230 |
| 陶材焼付用チタン | 72,890 |
| 歯冠継続歯料 | |
| レジン前装金属裏装 | |
| 白金加金 | 74,200 |
| 金合金 | 73,370 |
| チタン | 70,110 |
| 陶歯前装金属裏装 | |
| 白金加金 | 77,020 |
| 金合金 | 76,190 |
| チタン | 72,670 |
| 全部レジン冠 | |
| 白金加金 | 74,550 |
| 金合金 | 73,700 |
| チタン | 70,250 |
| 全部陶歯冠 | |
| 白金加金 | 76,790 |
| 金合金 | 75,950 |
| チタン | 72,120 |
| 全部被覆冠(オールセラミック冠を含む) | |
| オールハイブリッドセラミック | 77,110 |
| ジルコニア | 90,200 |
| 橋体 | |
| 前歯部 | |
| レジン前装金属裏装(ハイブリッドセラミック前装を含む) | |
| 白金加金 | 67,430 |
| 金合金 | 66,600 |
| チタン | 62,940 |
| 14k | 67,730 |
| 金パラ | 65,360 |
| 陶歯前装金属裏装 | |
| 白金加金 | 76,780 |
| 金合金 | 75,950 |
| 陶材焼付用合金 | 77,920 |
| チタン | 72,440 |
| 陶材焼付用チタン | 72,580 |
| 臼歯部 | |
| 金属 | |
| 白金加金 | 62,540 |
| 金合金 | 61,700 |
| チタン | 57,940 |
| 陶歯・陶材 | |
| 白金加金 | 76,630 |
| 金合金 | 75,800 |
| 陶材焼付用合金 | 81,260 |
| チタン | 71,930 |
| 陶材焼付用チタン | 75,210 |
| レジン前装金属裏装 | |
| 白金加金 | 62,140 |
| 金合金 | 61,390 |
| チタン | 57,750 |
| 14k | 60,960 |
| 金パラ | 59,360 |
| 前歯・臼歯部 | |
| オールハイブリッドセラミックス | 68,020 |
| 仮義歯料 | |
| 全部床 | 109,900 |
| 9～14歯欠損床 | 94,410 |
| 1～8 〃 | 79,210 |
| アタッチメント・テレスコープ設計料(1装置) | 57,690 |
| 金属アレルギー検査料(1試料分) | 3,310 |
| ろう着料(1か所) | |
| 白金加金 | 7,750 |
| 金合金 | 7,660 |
| 陶材焼付用合金 | 9,430 |
| アタッチメント | 10,920 |
| 根面キャップ料 | |
| 白金加金 | 18,300 |
| 金合金 | 17,460 |
| チタン | 14,460 |
| 隙 | |
| 白金加金 | 15,730 |
| 金合金 | 15,520 |
| チタン | 15,140 |
| 有床義歯料 | |
| 金属床義歯(維持装置等を含む) | |
| 12～14歯欠損床 | |
| 白金加金 | 327,700 |
| 金合金 | 313,500 |
| 特殊合金 | 203,800 |
| チタン合金 | 292,800 |
| 9～11歯欠損床 | |
| 白金加金 | 279,500 |
| 金合金 | 264,700 |
| 特殊合金 | 192,800 |
| チタン合金 | 244,000 |
| 5～8歯欠損床 | |
| 白金加金 | 232,700 |
| 金合金 | 217,900 |
| 特殊合金 | 182,000 |
| チタン合金 | 210,100 |
| 1～4歯欠損床 | |
| 白金加金 | 185,300 |
| 金合金 | 170,800 |
| 特殊合金 | 164,300 |
| チタン合金 | 162,500 |
| レジン床義歯(人工歯含むが，維持装置等は含まない) | |
| 9～14歯欠損 | 173,300 |
| 1～8歯欠損 | 137,900 |
| 特殊義歯料(維持装置等を含む) | |
| 全部床 | 182,700 |
| 9～14歯欠損床 | 147,300 |
| 1～8 〃 | 129,800 |
| 軟質裏装材によるリベース料 | 32,740 |
| 軟質裏装義歯(レジン床) | |
| 全部床 | 194,900 |
| 9～14歯欠損床 | 156,400 |
| 1～8 〃 | 122,800 |
| 鋳造バー | |
| 白金加金 | 30,530 |
| 金合金 | 28,850 |
| 特殊合金 | 17,330 |
| チタン合金 | 27,150 |
| 鉤 | |
| 鋳造鉤 | |
| 白金加金 | 25,060 |
| 金合金 | 24,560 |
| 特殊合金 | 22,400 |
| チタン合金 | 26,140 |
| 屈曲鉤 | |
| 白金加金 | 19,010 |
| 特殊合金 | 18,200 |
| フック・スパー，スティー・レスト料 | |
| 鋳造フック・スパー，スティー・レスト | |
| 白金加金 | 16,450 |
| 金合金 | 16,030 |
| 特殊合金 | 14,220 |
| チタン合金 | 16,060 |
| 屈曲フック・スパー，スティー・レスト | |
| 白金加金 | 11,410 |
| 臼歯金属歯料 | |
| 白金加金 | 20,310 |
| 金合金 | 19,890 |
| 金パラ銀合金 | 18,620 |
| チタン | 19,610 |
| 特殊合金 | 19,540 |
| テレスコープクラウン | |
| 白金加金 | 92,630 |
| 金パラ銀合金 | 86,990 |
| 可撤式メタルオンレー | |
| 白金加金 | 99,460 |
| 金合金 | 86,420 |
| 金パラ | 64,490 |
| ミーリング装置(1歯分) | |
| 支台歯 | 89,120 |
| 支台歯 バー・ダミー | 84,780 |
| 特殊義歯修理料 | 20,660 |
| マウスガード(マウスプロテクター) | 21,880 |
| 簡易型マウスガード | 5,320 |
| 睡眠時無呼吸症侯群治療用咬合床 | 50,790 |
| ラミネートベニア | 60,240 |
| 補綴前処置としての残根の挺出 | 25,570 |
| 唾液分泌機能検査 | 10,380 |
| 嚥下補助床 | 62,250 |
| 下顎運動機能検査 | 16,150 |
| 金属スプリント(接着性，可撤式を含む) | |
| 白金加金 | 236,900 |
| チタン | 216,300 |
| その他の合金 | 161,200 |
| 磁性アタッチメント(根面キャップ料は別に算定) | 45,550 |
| インプラント仮封冠(1歯分) | 10,940 |
| インプラント関連補綴料 | |
| サージカルステント設計，作製料 | 22,000 |
| 人工歯，アタッチメント(アバットメントを含む) | 使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額 |
| 顎顔面補綴 | 112,700 |
| 義眼使用加算 | 19,970 |
| 特殊維持装置(インプラント)埋入加算 | 歯科診療報酬点数表J109広範囲顎骨支持型装置埋入手術の所定点数に10円を乗じて得た額に，100分の110を乗じて得た額 |
| 〔口腔外科〕 | |
| 根端充填料 | 2,130 |
| 便宜抜去 | |
| 前歯 | 1,690 |
| 臼歯 | 2,930 |
| 難抜歯 | 5,170 |
| 埋伏歯 | 11,230 |
| 下顎完全埋伏智歯(骨性) | 12,360 |
| 下顎水平埋伏智歯 | 12,360 |
| 歯の移植術(歯根完成歯) | 20,170 |
| 歯の移植・再植に係る根管治療・管理及び予後判定 | 21,530 |
| 上顎洞底挙上術 | |
| 上顎洞底挙上術(口腔内片側) | 66,670 |
| 〃 (口腔内両側) | 96,880 |
| 〃 (口腔外両側) | 179,100 |
| 歯槽骨造成術（単純） | 10,190 |
| 歯槽骨造成術（複雑） | 20,380 |
| 顎堤造成術 1/2顎未満 | 40,750 |
| 顎堤造成術 1/2顎以上 | 66,210 |
| 神経移動術 片側 | 132,500 |
| 神経移動術 両側 | 198,700 |
| 骨移植（口腔内） | 22,000 |
| 骨移植（口腔外） | 110,000 |
| 歯肉移植（１部位） | 22,000 |
| 矯正用アンカーインプラント埋入術(A) | 54,650 |
| インプラント材使用加算 | |
| アンカープレート2枚目以上1枚当り | 20,220 |
| アンカースクリュウ4本目以上1本当り | 4,500 |
| 矯正用アンカーインプラント埋入術(B) | 37,010 |
| 発音嚥下補助装置用金属床 | 159,800 |
| 発音嚥下補助装置の付加料 | 26,420 |
| 発音嚥下補助装置調整料 | 3,530 |
| 〔小児歯科〕 | |
| 保隙料 | |
| 診断料 | 7,540 |
| 検査料 | 9,110 |
| 装置料 | |
| 単純可撤式(片) | 20,760 |
| 複雑可撤式(片) | 26,580 |
| バンド・ループ | 13,240 |
| クラウン・ループ | 14,090 |
| クラウンループ(鋳造) | |
| 金パラ銀合金 | 43,330 |
| クラウン・ディスタル・シュー | 19,890 |
| クラウン・ディスタル・シュー(鋳造) | |
| 金パラ銀合金 | 53,240 |
| リンガルアーチ型 | 20,620 |
| 調整料 | |
| 単純 | 2,230 |
| 複雑 | 5,330 |
| 定期観察料 | 10,310 |
| 小児定期観察料 | |
| 簡単な検査を含む | 4,830 |
| 主に口腔内検査 | 2,230 |
| 歯列誘導料 | |
| 診断料 | 18,840 |
| 検査料 | 19,850 |
| 装置料 | |
| 単純 | 21,650 |
| 複雑(1) | 28,150 |
| 複雑(2) | 43,150 |
| 保定 | 17,580 |
| 異所萌出誘導処置 | 9,550 |
| 調整料 | |
| 単純 | 2,420 |
| 複雑 | 7,740 |
| 経過観察料(複雑) | 6,110 |
| 経過観察料(単純) | 1,080 |
| 歯列誘導相談料 | 4,720 |
| 口腔衛生指導料 | |
| 小児刷掃指導料 | 710 |
| 母子口腔保健指導料 | 2,360 |
| 〔歯科麻酔科〕 | |
| 局所麻酔薬アレルギーテスト | 4,630 |
| 表面電極通電療法 | 5,690 |
| 針治療 | 3,670 |
| 針通電療法 | 5,000 |
| 灸 | 2,450 |
| 〔歯科放射線科〕 | |
| CT検査 | 17,150 |
| 多層断層撮影 | 6,950 |
| 顎関節撮影 | |
| シュラー氏法(4画像) | 2,820 |
| 眼窩関節法(2画像) | 1,820 |
| MRI検査 | 20,790 |
| CT画像再構築処理 | 12,730 |
| 診療情報の提供に係る料金 | |
| 頭部X線規格撮影：セファログラフィ(デジタル画像) | 4,600 |
| X線画像複製料(デジタル画像) | 2,140 |
| パノラマ撮影(デジタル画像) | 4,500 |
| 頭部単純撮影(デジタル画像) | 4,600 |
| 〔矯正科〕 | |
| 相談料 | 4,720 |
| 基本検査料 | 77,950 |
| 補足検査料 | 80,300 |
| 特殊検査料 | |
| 形態検査 | |
| コンピュータ解析検査 | 4,780 |
| 顔貌形態予測 | 11,380 |
| 機能検査 | |
| 顎運動機能検査 | 32,540 |
| 生体振動解析 | 12,420 |
| 染色体検査 | 24,150 |
| 分染法加算 | 4,500 |
| 形態異常病因検査 | 9,520 |
| セットアップモデル | 40,600 |
| 診断料 | 30,600 |
| 基本施術料 | 163,900 |
| 基本施術料(小数歯) | 57,550 |
| 装置料 | |
| 舌側弧線装置(片顎) | 37,440 |
| 唇側弧線装置(片顎) | 32,530 |
| 全帯環式矯正装置(片顎) | 88,140 |
| ダイレクトボンディング装置(片顎) | |
| 金属ブラケット | 88,200 |
| プラスチックブラケット | 89,300 |
| セラミックブラケット | 100,200 |
| NiTi使用加算(片顎1回限) | 7,890 |
| セクショナルアーチ(8歯以下)(片顎) | 48,570 |
| インダイレクトボンディング装置(片顎) | 105,700 |
| 機能的顎矯正装置 | 60,690 |
| 〃 (拡大ネジ付) | 69,990 |
| 床矯正装置(片顎) | 38,970 |
| 拡大床矯正装置(片顎) | 45,280 |
| Wタイプ拡大装置 | 48,880 |
| 急速拡大装置 | 50,330 |
| 〃 (スケルトン型) | 50,100 |
| ヘッドギアー | 37,570 |
| チンキャップ | 30,710 |
| 前方牽引装置 | |
| マスクタイプ | 47,300 |
| ホルンタイプ | 49,660 |
| ホールディングアーチ | 32,580 |
| リップバンパー | 31,860 |
| タングクリブ(可撤・固定) | 42,260 |
| スライディングプレート | 28,910 |
| オーラルスクリーン | 21,860 |
| ダイナミックポジショナー | 63,320 |
| ヘッドギアー付ダイナミックポジショナー | 73,360 |
| 可撤式保定装置(片顎) | 38,840 |
| 固定式保定装置(片顎) | 29,690 |
| FSWリテーナ | 16,280 |
| リンガルブラケット | 248,100 |
| パラタルバー | 31,770 |
| 咬合力検査 | 10,700 |
| 調節料 | 5,930 |
| 観察料 | 3,770 |
| 転医資料料 | 17,450 |
| 口腔衛生指導料 | 5,570 |
| 装置修理料(共通) | 各装置料の50％ |
| 矯正用アンカースクリュー埋入術 1本あたり | 23,500 |
| 〔インプラント材植立料(共通)〕 | |
| 相談料 | 3,300 |
| 基本検査料 | 9,020 |
| 〃 (デジタル画像) | 10,090 |
| 顎骨精密検査・植立可否診断 | |
| 基本診療料 | 690 |
| 顎骨精密検査・植立可否診断(選択加算) | |
| 紹介状作成 | 3,260 |
| X線検査(大判4枚) | 16,390 |
| 〃 (パントモ1枚) | 5,360 |
| ステント作成・調整料 | |
| 1～6歯 | 11,060 |
| 7～10歯 | 13,300 |
| 11歯以上 | 18,920 |
| 診断用ぺアリングを加えた場合(加算) | |
| 1～6歯 | 3,060 |
| 7～10歯 | 5,100 |
| 11歯以上 | 7,140 |
| 診断用ワックスアップ | |
| 1歯 | 6,240 |
| 1歯増す毎に | 4,170 |
| (矯正を伴う)セットアップモデル | |
| 1～6歯 | 6,560 |
| 7～10歯 | 8,810 |
| 11歯以上 | 10,500 |
| 直接顎骨診査料(測定用釘打ち込み) | 22,000 |
| 機能訓練用・診査用義歯作成 | 78,340 |
| 全身精密検査・診断 | |
| 基本診療料 | 690 |
| 全身精密検査・診断(選択加算) | |
| 心電図 | 1,690 |
| 血液検査 | 13,040 |
| 紹介状作成 | 3,260 |
| インプラント材植立(一次手術) | |
| 基本診療料 | 690 |
| インプラント材植立料（一次手術）1本目（1切開につき） | 176,000 |
| インプラント材植立（一次手術）2本目以降（1本につき） | 132,000 |
| 口腔内洗浄料 | 690 |
| 口腔外科後処理料 | 690 |
| 一次手術後観察料 | 690 |
| インプラント材植立(二次手術) | |
| インプラント材植立料(二次手術)（1歯あたり） | 44,000 |
| 口腔内診断料 | 690 |
| 定期観察料 | 1,700 |
| アバットメント | 55,000 |
| 材料 | |
| セーフスクレイパー 1個 | 8,440 |
| サイトランスグラニュール 0.5G | 14,650 |
| GCメンブレン 1枚 | 13,820 |
| チタンマイクロメッシュ 60mm×120mm 1枚 | 39,930 |
| テルダーミス 5cm×5cm 1枚 | 14,110 |
| テルダーミス 2.5ｃｍ×2.5ｃｍ 1枚 | 3,480 |
| STマイクロプレート 47.3mm×33.6mm 1枚 | 38,600 |
| STマイクロプレートシステム スクリュー 1個 | 4,530 |
| セルフドリリングスクリュー 1個 | 3,900 |
| テルプラグ 1個 | 1,590 |
| シムプラント パイロットガイド 1歯 | 38,420 |
| 1歯増す毎に | 6,590 |
| シムプラント ユニバーサルガイド 1歯 | 51,590 |
| 1歯増す毎に | 6,590 |
| 骨補填材ボナーク（ディスクタイプ） 1枚 | 2,270 |
| 骨補填材ボナーク（ロッドタイプ） 1本 | 14,710 |
| 【加算項目】 | |
| (診療行為の都度徴収) | |
| デジタル撮影加算(1枚当り) | 690 |
| パノラマ撮影加算(1枚当り) | 5,360 |
| スタディーモデル(複雑)採得加算 | 570 |
| アタッチメント(アバットメントを含む) | 使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額 |
| (保存科，補綴科，小児歯科領域) | 使用材料の購入価格から診療報酬の算定方法別表第2歯科診療報酬点数表の第2章第12部第3節に定める使用材料料の点数に10円を乗じて得た額を控除した額に100分の110を乗じて得た額 |
| 鋳造歯冠修復料 |
| 白金加金又は金合金 |
| 前歯 |
| 歯冠継続歯料 |
| 白金加金又は金合金 |
| 前歯 |
| 白金加金(上顎・下顎) 410,900円 | 左記に定める1床当りの価格から保険外併用療養費を控除した金額に100分の110を乗じて得た額 |
| 金合金(上顎・下顎) 386,900円 |
| 特殊合金(上顎・下顎) 188,600円 |
| チタン合金(上顎・下顎) 287,800円 |
| フッ化物局所応用(1口腔1回につき)2,100円 | 左記に定める価格に100分の110を乗じて得た額 |
別表第2(第2条関係)
| 家族性腫瘍 | 乳がん・卵巣がん症候群関連 | HBOC スクリーニング | 199,650 |
| クイックHBOC | 292,900 |
| BRCA MLPA | 39,930 |
| 乳がん遺伝子パネル | 399,300 |
| 高/中ハイリスク乳がん遺伝子パネル | 319,500 |
| 婦人科系がん遺伝子パネル | 319,500 |
| 乳がん及び婦人科系がん遺伝子パネル | 399,300 |
| BRCA1/2 フルシークエンシング＋MLPA | 127,800 |
| BRCA1 家系内変異解析 | 39,930 |
| BRCA2 家系内変異解析 | 39,930 |
| BRCA1/2 欠失・重複解析（MLPA） | 53,240 |
| 家族性大腸腺腫症関連 | APCスクリーニング | 106,480 |
| APC MLPA | 39,930 |
| Cowden病，若年性ポリポーシス | PTENスクリーニング | 106,500 |
| PTEN MLPA | 39,930 |
| リンチ症候群関連 | MMRスクリーニング | 146,410 |
| MSH6フルシークエンシング | 79,860 |
| MLH1フルシークエンシング | 79,860 |
| MSH2フルシークエンシング | 79,860 |
| MLH1/MSH2 MLPA | 39,930 |
| 追加MLH1/MSH2MLPA | 26,620 |
| PMS2フルシークエンシング | 79,860 |
| VonHippel-Lindau病 | VHL遺伝子 | 53,240 |
| 多発性内分泌腫瘍症2型関連 | MEN2スクリーニング | 53,240 |
| クイックMEN2スクリーニング | 87,720 |
| 多発性内分泌腫瘍症1型関連 | MEN1スクリーニング | 106,480 |
| クイックMEN1スクリーニング | 159,800 |
| MEN1 MLPA | 39,930 |
| Li-Fraumeni症候群 | TP53スクリーニング | 106,500 |
| TP53 MLPA | 39,930 |
| その他 | 遺伝性がんパネル（27 遺伝子） | 439,300 |
| 遺伝性がんパネル（27 遺伝子からBRCA1/2 を除く） | 399,300 |
| 高リスク大腸がん遺伝子パネル | 319,500 |
| 大腸がん遺伝子パネル | 399,300 |
| 内分泌腫瘍遺伝子パネル | 319,500 |
| 脳/CNS/PNS 遺伝子パネル | 399,300 |
| 膵臓がん遺伝子パネル | 319,500 |
| 腎細胞がん遺伝子パネル | 399,300 |
| MutSeq 家系内変異解析（病的変異が1 つのもの） | 39,930 |
| MutSeq 家系内変異解析（病的変異が2 つのもの） | 59,900 |
| MutSeq 家系内変異解析（病的変異が3 つのもの） | 79,860 |
| シングルサイト 1サイト（FALCO） | 39,930 |
| シングルサイト 2サイト（FALCO） | 59,900 |
| シングルサイト 3サイト（FALCO） | 79,860 |
| がん関連シングルサイト解析1箇所（かずさDNA） | 13,400 |
| がん関連シングルサイト解析2箇所（かずさDNA） | 17,400 |
| がん関連シングルサイト解析3箇所（かずさDNA） | 21,300 |
| がん関連シングルサイト解析4箇所（かずさDNA） | 25,300 |
| がん関連シングルサイト解析5箇所（かずさDNA） | 29,300 |
| Specific Site Analysis（Other） | 66,550 |
| 遺伝性小児疾患 | Prader-Willi症候群，
Angelman症候群
| メチレーションPCRSNRPN | 26,620 |
| その他遺伝性疾患 | 無精子症・乏精子症 | Y染色体微小欠失分析 | 37,940 |
| 遺伝性副甲状腺機能亢進症 | 遺伝性副甲状腺機能亢進症遺伝子検査 | 59,900 |
| 大理石病 | 大理石病遺伝子検査 | 59,900 |
| 遺伝性ヘモクロマトーシス | 遺伝性ヘモクロマトーシス遺伝子検査 | 46,600 |
| 腎性低尿酸血症 | 腎性低尿酸血症遺伝子検査 | 46,600 |
| ケラチン症性魚鱗癬 | ケラチン症性魚鱗癬遺伝子検査 | 46,590 |
| 内分泌異常症 | 成長障害遺伝子検査 | 59,900 |
| その他 | sanger法による単一エクソン解析（１箇所） | 19,970 |
| sanger法による単一エクソン解析（２箇所） | 34,610 |
| sanger法による単一エクソン解析（３箇所） | 49,250 |
| sanger法による単一エクソン解析（４箇所） | 63,890 |
| sanger法による単一エクソン解析（５箇所） | 78,530 |
| 血清検査 | | 母体血清マーカー検査 | 15,710 |
| MPLA検査 | | 各種MPLA検査※ | 39,930 |
| 羊水遺伝学的検査 | | 羊水染色体検査(G－band) | 66,550 |
| 羊水染色体検査(G－band＋FISH) | 99,830 |
| 特殊羊水遺伝学的検査 | 臨床検査会社の提示価格(定価)に100分の110を乗じた額 |
| SNPマイクロアレイ(流死産絨毛) | 126,500 |
| 出生前遺伝学的検査 | | 母体血を用いた出生前遺伝学的検査（NIPT） | 93,620 |
|