信州大学医学部附属病院諸料金規程

区分	金額
	円
〔予防歯科〕
口腔衛生指導料	4,040
刷掃指導料	3,740
歯面塗布料	2,640
〃　(家庭管理)	4,130
検査料
口臭検査料(ガスセンサー，官能検査)	830
口臭ガスクロマト検査料	5,020
う蝕のリスク診断I	4,180
う蝕のリスク診断II	8,990
機械的歯面清掃	2,680
〔保存科〕
鋳造歯冠修復料(インレー，アンレー)
白金加金
大臼歯	34,110
前歯・小臼歯	32,980
金合金
大臼歯	33,480
前歯・小臼歯	32,560
チタン(前歯・小臼歯，大臼歯)	31,370
ハイブリッドセラミックレジンインレー	30,110
ポーセレンインレー	31,350
隣接面加算料(1面)	10,490
咬頭被覆料	12,250
診断料
歯周疾患診断料	9,960
写真診断料	5,580
歯肉テスト料(ポケット浸出液定量)	10,730
歯槽骨テスト料(形態分岐部)	9,090
習癖テスト料(口呼吸，舌習癖)	4,700
う蝕の電気診断料	3,670
処置料
習慣矯正指導料	4,905
オーラルスクリーン料(装着料含む)	28,750
〃　監視料	4,390
ファルカプラスティー	6,030
トンネリング	10,010
歯根分割	10,890
漂白処置料	6,500
歯槽骨欠損修復料(燐酸カルシウム系)	17,740
口腔衛生相談指導料(歯周疾患)	9,960
病的移動歯の復位処置
床装置によるもの	33,470
アップライトを主にしたもの	44,290
歯の挺出
磁性アタッチメント応用法	28,530
ノンフィラー型接着性レジン応用法	7,390
歯根分割後の分離処置	44,290
細菌検査
ペリオチェック	8,990
GTR法(選択加算)
膜(吸収性膜を含む)	29,150
歯周組織誘導剤	34,480
根管内細菌嫌気培養検査
培養検査	2,570
＋感受性試験	4,710
歯周病原性菌血清抗体価検査	4,710
歯科ドック専門外来	16,370
〔補綴科〕
支台築造料
白金加金	16,930
金合金	16,510
金パラ銀合金	15,250
チタン	14,740
全部鋳造冠料
白金加金	63,890
金合金	63,970
チタン	59,430
金パラ	36,670
前装冠料
(硬質)レジン前装冠
白金加金	70,820
金合金	69,980
チタン	66,450
14k	60,130
金パラ	57,770
ハイブリッドセラミック冠(硬質)レジン前装冠料準用陶歯前装冠
白金加金	76,860
金合金	76,020
陶材焼付冠	79,450
チタン	72,230
陶材焼付用チタン	72,890
歯冠継続歯料
レジン前装金属裏装
白金加金	74,200
金合金	73,370
チタン	70,110
陶歯前装金属裏装
白金加金	77,020
金合金	76,190
チタン	72,670
全部レジン冠
白金加金	74,550
金合金	73,700
チタン	70,250
全部陶歯冠
白金加金	76,790
金合金	75,950
チタン	72,120
全部被覆冠(オールセラミック冠を含む)
オールハイブリッドセラミック	77,110
ジルコニア	90,200
橋体
前歯部
レジン前装金属裏装(ハイブリッドセラミック前装を含む)
白金加金	67,430
金合金	66,600
チタン	62,940
14k	67,730
金パラ	65,360
陶歯前装金属裏装
白金加金	76,780
金合金	75,950
陶材焼付用合金	77,920
チタン	72,440
陶材焼付用チタン	72,580
臼歯部
金属
白金加金	62,540
金合金	61,700
チタン	57,940
陶歯・陶材
白金加金	76,630
金合金	75,800
陶材焼付用合金	81,260
チタン	71,930
陶材焼付用チタン	75,210
レジン前装金属裏装
白金加金	62,140
金合金	61,390
チタン	57,750
14k	60,960
金パラ	59,360
前歯・臼歯部
オールハイブリッドセラミックス	68,020
仮義歯料
全部床	109,900
9～14歯欠損床	94,410
1～8　〃	79,210
アタッチメント・テレスコープ設計料(1装置)	57,690
金属アレルギー検査料(1試料分)	3,310
ろう着料(1か所)
白金加金	7,750
金合金	7,660
陶材焼付用合金	9,430
アタッチメント	10,920
根面キャップ料
白金加金	18,300
金合金	17,460
チタン	14,460
隙
白金加金	15,730
金合金	15,520
チタン	15,140
有床義歯料
金属床義歯(維持装置等を含む)
12～14歯欠損床
白金加金	327,700
金合金	313,500
特殊合金	203,800
チタン合金	292,800
9～11歯欠損床
白金加金	279,500
金合金	264,700
特殊合金	192,800
チタン合金	244,000
5～8歯欠損床
白金加金	232,700
金合金	217,900
特殊合金	182,000
チタン合金	210,100
1～4歯欠損床
白金加金	185,300
金合金	170,800
特殊合金	164,300
チタン合金	162,500
レジン床義歯(人工歯含むが，維持装置等は含まない)
9～14歯欠損	173,300
1～8歯欠損	137,900
特殊義歯料(維持装置等を含む)
全部床	182,700
9～14歯欠損床	147,300
1～8　〃	129,800
軟質裏装材によるリベース料	32,740
軟質裏装義歯(レジン床)
全部床	194,900
9～14歯欠損床	156,400
1～8　〃	122,800
鋳造バー
白金加金	30,530
金合金	28,850
特殊合金	17,330
チタン合金	27,150
鉤
鋳造鉤
白金加金	25,060
金合金	24,560
特殊合金	22,400
チタン合金	26,140
屈曲鉤
白金加金	19,010
特殊合金	18,200
フック・スパー，スティー・レスト料
鋳造フック・スパー，スティー・レスト
白金加金	16,450
金合金	16,030
特殊合金	14,220
チタン合金	16,060
屈曲フック・スパー，スティー・レスト
白金加金	11,410
臼歯金属歯料
白金加金	20,310
金合金	19,890
金パラ銀合金	18,620
チタン	19,610
特殊合金	19,540
テレスコープクラウン
白金加金	92,630
金パラ銀合金	86,990
可撤式メタルオンレー
白金加金	99,460
金合金	86,420
金パラ	64,490
ミーリング装置(1歯分)
支台歯	89,120
支台歯　バー・ダミー	84,780
特殊義歯修理料	20,660
マウスガード(マウスプロテクター)	21,880
簡易型マウスガード	5,320
睡眠時無呼吸症侯群治療用咬合床	50,790
ラミネートベニア	60,240
補綴前処置としての残根の挺出	25,570
唾液分泌機能検査	10,380
嚥下補助床	62,250
下顎運動機能検査	16,150
金属スプリント(接着性，可撤式を含む)
白金加金	236,900
チタン	216,300
その他の合金	161,200
磁性アタッチメント(根面キャップ料は別に算定)	45,550
インプラント仮封冠(1歯分)	10,940
インプラント関連補綴料
サージカルステント設計，作製料	22,000
人工歯，アタッチメント(アバットメントを含む)	使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額
顎顔面補綴	112,700
義眼使用加算	19,970
特殊維持装置(インプラント)埋入加算	歯科診療報酬点数表J109広範囲顎骨支持型装置埋入手術の所定点数に10円を乗じて得た額に，100分の110を乗じて得た額
〔口腔外科〕
根端充填料	2,130
便宜抜去
前歯	1,690
臼歯	2,930
難抜歯	5,170
埋伏歯	11,230
下顎完全埋伏智歯(骨性)	12,360
下顎水平埋伏智歯	12,360
歯の移植術(歯根完成歯)	20,170
歯の移植・再植に係る根管治療・管理及び予後判定	21,530
上顎洞底挙上術
上顎洞底挙上術(口腔内片側)	66,670
〃　(口腔内両側)	96,880
〃　(口腔外両側)	179,100
歯槽骨造成術（単純）	10,190
歯槽骨造成術（複雑）	20,380
顎堤造成術　1/2顎未満	40,750
顎堤造成術　1/2顎以上	66,210
神経移動術　片側	132,500
神経移動術　両側	198,700
骨移植（口腔内）	22,000
骨移植（口腔外）	110,000
歯肉移植（１部位）	22,000
矯正用アンカーインプラント埋入術(A)	54,650
インプラント材使用加算
アンカープレート2枚目以上1枚当り	20,220
アンカースクリュウ4本目以上1本当り	4,500
矯正用アンカーインプラント埋入術(B)	37,010
発音嚥下補助装置用金属床	159,800
発音嚥下補助装置の付加料	26,420
発音嚥下補助装置調整料	3,530
〔小児歯科〕
保隙料
診断料	7,540
検査料	9,110
装置料
単純可撤式(片)	20,760
複雑可撤式(片)	26,580
バンド・ループ	13,240
クラウン・ループ	14,090
クラウンループ(鋳造)
金パラ銀合金	43,330
クラウン・ディスタル・シュー	19,890
クラウン・ディスタル・シュー(鋳造)
金パラ銀合金	53,240
リンガルアーチ型	20,620
調整料
単純	2,230
複雑	5,330
定期観察料	10,310
小児定期観察料
簡単な検査を含む	4,830
主に口腔内検査	2,230
歯列誘導料
診断料	18,840
検査料	19,850
装置料
単純	21,650
複雑(1)	28,150
複雑(2)	43,150
保定	17,580
異所萌出誘導処置	9,550
調整料
単純	2,420
複雑	7,740
経過観察料(複雑)	6,110
経過観察料(単純)	1,080
歯列誘導相談料	4,720
口腔衛生指導料
小児刷掃指導料	710
母子口腔保健指導料	2,360
〔歯科麻酔科〕
局所麻酔薬アレルギーテスト	4,630
表面電極通電療法	5,690
針治療	3,670
針通電療法	5,000
灸	2,450
〔歯科放射線科〕
CT検査	17,150
多層断層撮影	6,950
顎関節撮影
シュラー氏法(4画像)	2,820
眼窩関節法(2画像)	1,820
MRI検査	20,790
CT画像再構築処理	12,730
診療情報の提供に係る料金
頭部X線規格撮影：セファログラフィ(デジタル画像)	4,600
X線画像複製料(デジタル画像)	2,140
パノラマ撮影(デジタル画像)	4,500
頭部単純撮影(デジタル画像)	4,600
〔矯正科〕
相談料	4,720
基本検査料	77,950
補足検査料	80,300
特殊検査料
形態検査
コンピュータ解析検査	4,780
顔貌形態予測	11,380
機能検査
顎運動機能検査	32,540
生体振動解析	12,420
染色体検査	24,150
分染法加算	4,500
形態異常病因検査	9,520
セットアップモデル	40,600
診断料	30,600
基本施術料	163,900
基本施術料(小数歯)	57,550
装置料
舌側弧線装置(片顎)	37,440
唇側弧線装置(片顎)	32,530
全帯環式矯正装置(片顎)	88,140
ダイレクトボンディング装置(片顎)
金属ブラケット	88,200
プラスチックブラケット	89,300
セラミックブラケット	100,200
NiTi使用加算(片顎1回限)	7,890
セクショナルアーチ(8歯以下)(片顎)	48,570
インダイレクトボンディング装置(片顎)	105,700
機能的顎矯正装置	60,690
〃　(拡大ネジ付)	69,990
床矯正装置(片顎)	38,970
拡大床矯正装置(片顎)	45,280
Wタイプ拡大装置	48,880
急速拡大装置	50,330
〃　(スケルトン型)	50,100
ヘッドギアー	37,570
チンキャップ	30,710
前方牽引装置
マスクタイプ	47,300
ホルンタイプ	49,660
ホールディングアーチ	32,580
リップバンパー	31,860
タングクリブ(可撤・固定)	42,260
スライディングプレート	28,910
オーラルスクリーン	21,860
ダイナミックポジショナー	63,320
ヘッドギアー付ダイナミックポジショナー	73,360
可撤式保定装置(片顎)	38,840
固定式保定装置(片顎)	29,690
FSWリテーナ	16,280
リンガルブラケット	248,100
パラタルバー	31,770
咬合力検査	10,700
調節料	5,930
観察料	3,770
転医資料料	17,450
口腔衛生指導料	5,570
装置修理料(共通)	各装置料の50％
矯正用アンカースクリュー埋入術　1本あたり	23,500
〔インプラント材植立料(共通)〕
相談料	3,300
基本検査料	9,020
〃　(デジタル画像)	10,090
顎骨精密検査・植立可否診断
基本診療料	690
顎骨精密検査・植立可否診断(選択加算)
紹介状作成	3,260
X線検査(大判4枚)	16,390
〃　(パントモ1枚)	5,360
ステント作成・調整料
1～6歯	11,060
7～10歯	13,300
11歯以上	18,920
診断用ぺアリングを加えた場合(加算)
1～6歯	3,060
7～10歯	5,100
11歯以上	7,140
診断用ワックスアップ
1歯	6,240
1歯増す毎に	4,170
(矯正を伴う)セットアップモデル
1～6歯	6,560
7～10歯	8,810
11歯以上	10,500
直接顎骨診査料(測定用釘打ち込み)	22,000
機能訓練用・診査用義歯作成	78,340
全身精密検査・診断
基本診療料	690
全身精密検査・診断(選択加算)
心電図	1,690
血液検査	13,040
紹介状作成	3,260
インプラント材植立(一次手術)
基本診療料	690
インプラント材植立料（一次手術）1本目（1切開につき）	176,000
インプラント材植立（一次手術）2本目以降（1本につき）	132,000
口腔内洗浄料	690
口腔外科後処理料	690
一次手術後観察料	690
インプラント材植立(二次手術)
インプラント材植立料(二次手術)（1歯あたり）	44,000
口腔内診断料	690
定期観察料	1,700
アバットメント	55,000
材料
セーフスクレイパー　1個	8,440
サイトランスグラニュール　0.5G	14,650
GCメンブレン　1枚	13,820
チタンマイクロメッシュ　60mm×120mm　1枚	39,930
テルダーミス　5cm×5cm　1枚	14,110
テルダーミス　2.5ｃｍ×2.5ｃｍ　1枚	3,480
STマイクロプレート　47.3mm×33.6mm　1枚	38,600
STマイクロプレートシステム　スクリュー　1個	4,530
セルフドリリングスクリュー　1個	3,900
テルプラグ　1個	1,590
シムプラント　パイロットガイド　1歯	38,420
1歯増す毎に	6,590
シムプラント　ユニバーサルガイド　1歯	51,590
1歯増す毎に	6,590
骨補填材ボナーク（ディスクタイプ）　1枚	2,270
骨補填材ボナーク（ロッドタイプ）　1本	14,710
【加算項目】
(診療行為の都度徴収)
デジタル撮影加算(1枚当り)	690
パノラマ撮影加算(1枚当り)	5,360
スタディーモデル(複雑)採得加算	570
アタッチメント(アバットメントを含む)	使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額

2　差額徴収の対象となる料金

区分	差額徴収額
(保存科，補綴科，小児歯科領域)	使用材料の購入価格から診療報酬の算定方法別表第2歯科診療報酬点数表の第2章第12部第3節に定める使用材料料の点数に10円を乗じて得た額を控除した額に100分の110を乗じて得た額
鋳造歯冠修復料
白金加金又は金合金
前歯
歯冠継続歯料
白金加金又は金合金
前歯

3　保険外併用療養費に係る金属床総義歯の料金

1床あたりの価格	徴収額
白金加金(上顎・下顎)　410,900円	左記に定める1床当りの価格から保険外併用療養費を控除した金額に100分の110を乗じて得た額
金合金(上顎・下顎)　386,900円
特殊合金(上顎・下顎)　188,600円
チタン合金(上顎・下顎)　287,800円

4　保険外併用療養費に係る齲蝕に罹患している患者の指導管理に関する料金

区分	徴収額
フッ化物局所応用(1口腔1回につき)2,100円	左記に定める価格に100分の110を乗じて得た額

別表第2(第2条関係)

遺伝学的検査の料金表

区分	病名	項目名	金額(円)
家族性腫瘍	乳がん・卵巣がん症候群関連	HBOC　スクリーニング	199,650
		クイックHBOC	292,900
		BRCA　MLPA	39,930
		乳がん遺伝子パネル	399,300
		高/中ハイリスク乳がん遺伝子パネル	319,500
		婦人科系がん遺伝子パネル	319,500
		乳がん及び婦人科系がん遺伝子パネル	399,300
		BRCA1/2 フルシークエンシング＋MLPA	127,800
		BRCA1 家系内変異解析	39,930
		BRCA2 家系内変異解析	39,930
		BRCA1/2 欠失・重複解析（MLPA）	53,240
	家族性大腸腺腫症関連	APCスクリーニング	106,480
	家族性大腸腺腫症関連	APC　MLPA	39,930
	Cowden病，若年性ポリポーシス	PTENスクリーニング	106,500
	Cowden病，若年性ポリポーシス	PTEN MLPA	39,930
	リンチ症候群関連	MMRスクリーニング	146,410
		MSH6フルシークエンシング	79,860
		MLH1フルシークエンシング	79,860
		MSH2フルシークエンシング	79,860
		MLH1/MSH2 MLPA	39,930
		追加MLH1/MSH2MLPA	26,620
		PMS2フルシークエンシング	79,860
	VonHippel-Lindau病	VHL遺伝子	53,240
	多発性内分泌腫瘍症2型関連	MEN2スクリーニング	53,240
	多発性内分泌腫瘍症2型関連	クイックMEN2スクリーニング	87,720
	多発性内分泌腫瘍症1型関連	MEN1スクリーニング	106,480
		クイックMEN1スクリーニング	159,800
		MEN1　MLPA	39,930
	Li-Fraumeni症候群	TP53スクリーニング	106,500
	Li-Fraumeni症候群	TP53 MLPA	39,930
	その他	遺伝性がんパネル（27 遺伝子）	439,300
		遺伝性がんパネル（27 遺伝子からBRCA1/2 を除く）	399,300
		高リスク大腸がん遺伝子パネル	319,500
		大腸がん遺伝子パネル	399,300
		内分泌腫瘍遺伝子パネル	319,500
		脳/CNS/PNS 遺伝子パネル	399,300
		膵臓がん遺伝子パネル	319,500
		腎細胞がん遺伝子パネル	399,300
		MutSeq 家系内変異解析（病的変異が1 つのもの）	39,930
		MutSeq 家系内変異解析（病的変異が2 つのもの）	59,900
		MutSeq 家系内変異解析（病的変異が3 つのもの）	79,860
		シングルサイト　1サイト（FALCO）	39,930
		シングルサイト　2サイト（FALCO）	59,900
		シングルサイト　3サイト（FALCO）	79,860
		がん関連シングルサイト解析1箇所（かずさDNA）	13,400
		がん関連シングルサイト解析2箇所（かずさDNA）	17,400
		がん関連シングルサイト解析3箇所（かずさDNA）	21,300
		がん関連シングルサイト解析4箇所（かずさDNA）	25,300
		がん関連シングルサイト解析5箇所（かずさDNA）	29,300
		Specific Site Analysis（Other）	66,550
遺伝性小児疾患	Prader-Willi症候群， Angelman症候群	メチレーションPCRSNRPN	26,620
その他遺伝性疾患	無精子症・乏精子症	Y染色体微小欠失分析	37,940
	遺伝性副甲状腺機能亢進症	遺伝性副甲状腺機能亢進症遺伝子検査	59,900
	大理石病	大理石病遺伝子検査	59,900
	遺伝性ヘモクロマトーシス	遺伝性ヘモクロマトーシス遺伝子検査	46,600
	腎性低尿酸血症	腎性低尿酸血症遺伝子検査	46,600
	ケラチン症性魚鱗癬	ケラチン症性魚鱗癬遺伝子検査	46,590
	その他	sanger法による単一エクソン解析（１箇所）	19,970
		sanger法による単一エクソン解析（２箇所）	34,610
		sanger法による単一エクソン解析（３箇所）	49,250
		sanger法による単一エクソン解析（４箇所）	63,890
		sanger法による単一エクソン解析（５箇所）	78,530
血清検査		母体血清マーカー検査	15,710
MPLA検査		各種MPLA検査※	39,930
羊水遺伝学的検査		羊水染色体検査(G－band)	66,550
		羊水染色体検査(G－band＋FISH)	99,830
		特殊羊水遺伝学的検査	臨床検査会社の提示価格(定価)に100分の110を乗じた額
		SNPマイクロアレイ(流死産絨毛)	126,500
出生前遺伝学的検査		母体血を用いた出生前遺伝学的検査（NIPT）	93,620