信州大学平成29年度学生募集要項(私費外国人留学生入試)
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Ⅳ 入学志願票の記入例 【記入上の注意】 1.必ず受験者本人が黒か青のボールペン又はインクで記入してください。 2.誤って記入した場合は,誤った箇所を二重線で消し,訂正してください。 3.※印欄は記入しないでください。 4.「英字名」欄には,日本留学試験の際に使用した英字名を記入してください。 5.裏面の履歴書も必ず記入してください。 平成29年度 信州大学入学志願票(私費外国人留学生入試) 志 望 学 部 教育 学 部 受 験 番 号 ※ 志望学科等等学校教育教員養成 学科 専攻 課程 コース 生年月日 1998 年 5 月 31 日生 (年齢 18 歳) フリガナ シン シュウ ダイ 性別 男 ・ 女 氏 名 (自国語) 信 州 大 英字名 XIN ZHOUDA 国籍 中 国 出願資格(1)~(6)のうち,該当する数字を○で囲んでください。(学生募集要項9ページの「2.出願資格」を参照) 出 願 資 格 (1) (6) 出身学校名 (日本語学校ではありません。) ○○○○高等学校 出身学校所在地 国名 中国 住所 ○○○○○○○○○○○○ 修了期 2016 年 6 月 修了 ・ 修了見込 ・ 検定合格 (2) 国際バカロレア資格取得者 (3) アビトゥア資格取得者 (4) バカロレア資格(フランス共和国)取得者 (5) GCE Aレベル資格取得者 受 信 場 所 (志願者連絡先)住 所 電 話 番 号 〒 123‐4567 長野県○○市○○1-2-3 自宅 0263‐77‐XXXX 携帯 090‐6666‐XXXX E-mailアドレス: ◆◆◆◆◆◆◆◆@■■.■■ 緊急の際の 日本国内の 連 絡 先 氏 名 本人との関係 住 所 電 話 番 号 信 州 学 叔父 〒987‐6543 東京都○○区○○3-2-1 自宅 03‐3460‐XXXX 携帯 090‐7777‐XXXX E-mailアドレス: ▲▲▲▲▲▲▲▲@■■.■■ 教育学部 受験科目届 受験科目 〇印欄 国語 外国語 数学(Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ・A・B) 数学(Ⅰ・Ⅱ・A・B)+ 物理 数学(Ⅰ・Ⅱ・A・B)+ 化学 数学(Ⅰ・Ⅱ・A・B)+ 生物 数学(Ⅰ・Ⅱ・A・B)+ 地学 物理+化学 物理+生物 物理+地学 化学+生物 化学+地学 生物+地学 実技検査(音楽) 実技検査(美術) 実技検査(運動) 〇 小論文 地理歴史,公民 + 国語 地理歴史,公民 + 外国語 地理歴史,公民 + 数学(Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ・A・B) 〈注〉 1.教育学部を志望する方は,受験する科目選択の該当欄に〇印を付してください。 2.実技検査(音楽)を受験する方は別紙「届出様式1」及び声楽の伴奏用楽譜を,実技検査(美術)を受験する方は別紙「届出様式2」を,実技検査(運動)を受験する方は別紙「届出様式3」を出願書類と併せて提出してください。 医学部医学科 受験科目届 受験科目 〇印欄 理科 物理・化学 〇 物理・生物 化学・生物 〈注〉 医学部医学科を志望する方は,受験する科目選択の該当欄に〇印を付してください。 - 22 - 野外教育

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