信州大学医学部歯科口腔外科レジデント勉強会

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Department of Dentistry and Oral Surgery, Shinshu University School of Medicine

２０００．2．23　張

慢性肝炎：6ヶ月以上肝炎ウィルスによる炎症が持続してる状態。

肝生検にて肝細胞の壊死、門脈域に円形細胞の浸潤、繊維化が見られる。
組織学的に浸潤細胞、増生繊維による限界層の破壊の有無で2種類にわける。

非活動性−活動性に移行すこともあるが、肝硬変に移行することはなく予後良好。
活動性−15％が肝硬変に移行する。
　　　　高度活動性（亜少葉壊死があるもの）−1〜3年内で半数が肝硬変に移行する。

原　　因：肝炎ウィルスに起因する。主にHBV（20％） 、HCVが原因。

病理分類：犬山分類（1979）

病　　態

�@B型慢性肝炎：国内にてHBVのキャリアーは0.1％
免疫力の向上、ウィルスが増加する第��期に発症することが多い。

�AC型慢性肝炎：国内にてHCVのキャリアーは1.5％
無症候性キャリアー→慢性非活動性肝炎→慢性活動性肝炎・肝硬変
免疫学的機序と肝細胞の直接的破壊による。

�Bデルタ慢性肝炎：HBVとの重複感染
強い炎症反応が起きるため重症化する。日本では少ない。

臨床症状

自覚症状−全身倦怠感、食欲不振、悪心など。無症状のこともある。
他覚症状−肝の軽度〜中程度腫大、硬度増加、黄疸があることは少ない。
　　　　　手掌紅斑、くも状血管腫があるとき肝病変が進行している。

検　　査：

�@肝機能検査：

ALB、血液凝固系-正常か、軽度の低下をたどる。低下が著明だと肝硬変に移行。
ZTT,TTT−上昇
GOT,GPT-肝細胞壊死を示す。慢性肝障害が高度に進行すると低下傾向を示す。
GOT/GPT比ﾑ肝障害が進行すると高度になる。
PTとラッピトターンオーバー蛋白（プレアルブミン）は特に肝機能の変化を鋭敏にとらえる。

�Aその他ー：超音波、CT 、MRI、肝シンチなど
　　　　　　慢性肝障害の進展度を把握するには肝生検が一番有効。

�B血中ウィルスマーカー

鑑別診断：急性肝炎、肝硬変、体質性黄疸、脂肪肝、アルコール性肝障害、
　　　　　　自己免疫性肝炎、原発性胆汁性肝硬変

治　　療：基本−抗ウィルス療法
　　　　　　安静、食事療法、肝臓薬投与

抗ウィルス療法

　�@B型肝炎

一時は　OK-432、アデニンアラビノシドが使用され、現在はIFNα、IFNβ
ウィルスの完全排除は難しい。
HBs抗体（+）でもーHbe抗原の消失、Hbe抗体（+）血中HBV-DNA, DNAポリメラーゼの陰性化によって肝炎の鎮静化がみられる。
（IFN投与時期−免疫寛容期−投与しても効果なし
　　　　　　　　肝炎期−1年内に3〜5割でＨＢe抗原の消失と肝炎の鎮静化）
HBe抗原を産生しない突然変異体にはINF投与後の予後は不良とされる。

　�AC型肝炎

目標：ウィルス排除による肝炎の鎮静化
ウィルス排除の指標にGPTが利用される。
INFα,INFβが投与される。

　�BINF副作用

発熱、骨髄抑制、脱毛、腎不全、全身倦怠感、筋肉痛、抑鬱、間質性肺炎
眼底出血、自己免疫反応

予　　後

B型肝炎−HBe抗原（+）−活動性が多い。

HBe抗体（+）−非活動性が多い。
抗原から抗体へのセロコンバージョンは年間5〜10％でそのうち90％に肝炎の鎮静化がおきる。
架橋壊死を認める活動性肝炎は40〜80％で肝硬変に移行する。
5〜10年で10％が肝硬変を経て肝癌に移行。

C型肝炎−自然治癒確率は5％前後、病変の進行は緩慢

非活動性から活動性への移行は約10年の経過がある。
活動性から肝硬変、肝癌への移行は5〜10年で約20％
輸血による感染例では輸血後約20〜30年で肝硬変、肝癌に移行する。

�@輸血歴、治療経過、現在の状態について把握する。

�A投与可能性のある薬

肝臓病薬−プロヘパール、グリチロン、ウルソ、小柴胡湯、EPLなど
Ｂ型慢性肝炎−プロパゲルマニウム（セロシオン）

�B急性、慢性肝炎の憎悪期、IFN治療時には積極的治療はさける。

�C抗菌剤の選択

最高でも一週間程度の投与。3日では慢性肝炎では肝機能に障害がないとされる。
マクロライド系の使用は避け、ペニシンリン、セフェム系の使用が無難。
2週間以上投与する場合は投与後、一週から4週まで週一回の肝機能検査を行うのが望ましい。

�D鎮痛消炎剤の選択

酸性非ステロイドに肝障害が多く発現する。
投与量、期間を十分に考慮する。
イブプロフェン（ブルフェン）以外のプロピオン酸系が安心して使用できる。

�E感染、出血傾向には注意する。

肝炎ウィルスと血中ウィルスマーカー

【1】 B型肝炎ウィルス

�@HBs抗原ﾑ現在の感染状態を示す。B型肝炎診断の第一のマーカー

�AHBs抗体ﾑウィルスが排除された状態。既往歴として調べる。
まれにウィルスのサブタイプにより抗体が検出されてもHBVが存在してることがある。

�BHBe抗原ﾑ血中ウィルス濃度が高く感染性が強いことを示す。

�CHBe抗体−HBe抗原の消失と共に血中に出現する。感染性が弱くなった状態
慢性肝疾患では病変の鎮静化が認められる。
ウィルス突然変異体ではHBe抗体が（+）でも肝炎は鎮静化されない。

�DHBc抗体-HBc抗原に対する抗体。急性肝炎か、キャリアーからの急性症状かの鑑別に用いられる。

�EIgM-HBc抗体ﾑB型肝炎の初期に増加し急性肝炎の診断に用いられる。

�FHBV関連DNAﾑポリメラーゼーIFNによる抗ウィルス効果の指標

�Gpre-S抗原、pre-s抗体−HBV増殖マーカー

【2】 C型肝炎ウィルス

�@HCV抗体ﾑ急性期には陰性のことが多い。
既往感染例でも陽性が持続することが多い。

�AHCV-RNA抗体ﾑHCV感染の確定診断、IFN治療時の抗ウィルス効果の判定に用いられる。

＜参考文献＞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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