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お申し込みフォーム

下記のフォームに必要事項をご入力の上、最後に「確認」ボタンを押してください。
※住所入力欄は、個人でお申し込みの方はご自宅の住所を、企業・団体の方でお申し込みの方は会社住所をご入力ください。
印は必須項目です。必ずご入力ください。
下記フォームに関するお問い合わせは、研究推進部研究支援課までご連絡ください。
電話番号:0263-37-3042

お申し込み日
お申し込み者区分  個人   企業・団体
お名前 ※企業・団体でお申し込みの場合は代表者のお名前をご入力ください。
お名前フリガナ  (全角)
企業名・団体名
部署名
役職名
連絡先メールアドレス
(寄付手続きをする方のメールアドレス)

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連絡先メールアドレス(確認)

(半角英数)
ご住所

※市区町村~番地をご入力ください。(全角) ※マンション名等をご入力ください。(全角)
電話番号  (半角数字)
寄附金額  円 (半角数字)
寄附の目的
特別な理由がなければ、「教育研究助成」をご選択ください。教育研究の奨励、学生等に対する奨学支援等に使用いたします。
 教育研究助成
 その他
その他をお選びの方は下記に寄附の目的をご入力ください。 寄附金の用途についてはこちらをご覧ください
寄附の条件 寄附金の使途等に係る御意向について
(国立大学法人信州大学寄附金取扱規程第10条)
・ご寄附いただいた後に、寄附金の使途を変更する必要が生じた場合、寄附金の寄附目的終了後に生じた残余金について新たに目的を定める必要が生じた場合、寄附金を他の国立大学法人等へ移換える必要が生じた場合の取り扱いを、本法人の判断にお任せいただくことについて、御意向をあらかじめお伺いしております。
・本法人の判断にお任せいただける場合には、「なし」をご選択ください。
また御意向がある場合には、「条件あり」をご選択の上、下欄にご記入ください。

 なし
 条件あり
条件ありをお選びの方は下記に寄附の条件をご入力ください。
寄附受入先  大学全体   人文学部   教育学部   経法学部   理学部
 医学部   附属病院   工学部   農学部   繊維学部
 付属施設等   その他(フリーワード)
研究責任者氏名(フリーワード)
特定の研究者への寄附を希望される場合は、ご記入ください。
振込依頼書の送付先  上記住所に同じ


別の住所に送付が必要な場合は下記にご入力ください。

※市区町村~番地をご入力ください。(全角) ※マンション名等をご入力ください。(全角)
担当者情報(企業・団体の方) 担当者名 部署名 役職名
該当の方はご入力ください。  なし   卒業生   保護者  患者・患者のご家族 
備考欄
(連絡事項やメッセージなど)

※お申し込みの前に必ずご確認ください。
寄附金についての確認事項 (157KB)